Wskazania do przeszczepiania rogówki

Wraz ze stopniowym udoskonalaniem metod leczenia zachowawczego i jednocześnie postępem w dziedzinie technik chirurgicznych w transplantologii okulistycznej obserwuje się ewolucję wskazań do keratoplastyki.

Dr hab. n. med.Dorota Tarnawska, prof. UŚ

Oddział Kliniczny Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego Szpital Kolejowy w Katowicach

Dzięki szczególnym uwarunkowaniom immunologicznym przeszczep rogówki charakteryzuje się największym odsetkiem powodzeń wśród przeszczepów tkanek litych. Jest on też najczęściej wykonywaną procedurą transplantacyjną. W Stanach Zjednoczonych od lat 90. ubiegłego stulecia do chwili obecnej wykonywanych jest rocznie ponad 30 000 zabiegów keratoplastyki drążącej. W roku 2012 wykonano ponad 60 000 zabiegów keratoplastyki drążącej i warstwowej łącznie, co daje wskaźnik przeszczepów rogówki wynoszący ok. 19 na 100 000 mieszkańców. W Polsce przeprowadza się od kilku lat ok. 900 przeszczepów rogówki rocznie. Wskaźnik liczby przeszczepów na 100 000 mieszkańców Polski wyniósł w 2013 roku w 2,7. Dla porównania z innymi krajami europejskimi: w Wielkiej Brytanii w ostatnich latach wynosił on około 4,0, w Czechach 5,0, a w Hiszpanii 6,0. Wskazania do przeszczepienia rogówki można podzielić na cztery

kategorie:

1. Optyczne, w których głównym celem zabiegu jest poprawa ostrości wzroku.

2. Tektoniczne, służące odtworzeniu zaburzonej struktury rogówki.

3. Terapeutyczne, mające na celu usunięcie tkanki z toczącym się procesem zapalnym, który nie poddaje się leczeniu zachowawczemu.

4. Kosmetyczne, w których celem jest odtworzenie prawidłowego wyglądu oka, które jednak nie rokuje poprawy ostrości wzroku w wyniku przeszczepu. To wskazanie jednak może być brane pod uwagę w krajach, w których liczba donacji przewyższa potrzeby wynikające z pozostałych trzech rodzajów wskazań.

 Zdecydowana większość (ponad 90%) przeszczepów wykonywana jest z przyczyn optycznych i tektonicznych, dlatego istotna jest znajomość zasad kwalifikacji wynikających przede wszystkim z tych wskazań. Obecnie coraz większą popularność w transplantologii okulistycznej zyskują przeszczepy warstwowe przednie i tylne, które w wielu przypadkach zastępują przeszczep drążący. Mają one tę przewagę nad klasycznym przeszczepem drążącym, że umożliwiają usunięcie i wymianę jedynie dysfunkcyjnej warstwy rogówki z zaoszczędzeniem warstw zdrowych. Znajomość aktualnych zasad kwalifikacji do procedur przeszczepiania drążącego i warstwowego pozwala prawidłowo kierować chorych do ośrodków przeszczepiających rogówkę. Wiedza na temat potencjalnych korzyści, rokowania i zagrożeń związanych z planowanym przeszczepem umożliwia kompetentne przedstawienie ich pacjentowi i tym samym umożliwia podjęcie właściwej decyzji o zabiegu. Z kolei prawidłowa opieka pooperacyjna wymaga znajomości ewentualnych powikłań, które są odmienne dla różnych technik transplantacyjnych.

Zmiany we wskazaniach do keratoplastyki

Wraz ze stopniowym udoskonalaniem metod leczenia zachowawczego i jednocześnie postępem w dziedzinie technik chirurgicznych w transplantologii okulistycznej obserwuje się ewolucję wskazań do keratoplastyki. Na przestrzeni kilkudziesięciu lat nastąpiły istotne zmiany. Zapalenia rogówki, które jeszcze kilkanaście lat temu były wskazaniem do przeszczepu kilkakrotnie częściej niż dystrofia Fuchsa, obecnie stanowią zaledwie kilka procent wszystkich wskazań. Taka zmiana wynika przede wszystkim z coraz lepszych możliwości diagnostycznych i coraz skuteczniejszej farmakoterapii zapaleń rogówki. Z kolei dystrofia Fuchsa, coraz częściej leczona tylnym przeszczepem warstwowym, stanowi obecnie kilkanaście procent spośród wszystkich wskazań do keratoplastyki. Rozpowszechnienie stopniowo udoskonalanych technik przeszczepiania warstwowego przyczynia się do coraz powszechniejszego zastępowania nimi klasycznej procedury przeszczepiania drążącego.

Techniki przeszczepiania warstwowego

Głęboka keratoplastyka warstwowa przednia Wskazaniem do tego rodzaju przeszczepu są zmętnienia lub zaburzenia struktury istoty właściwej przy nieuszkodzonej błonie Descemeta, prawidłowym śródbłonku i najczęściej prawidłowym rąbku. Za pomocą technik opartych na metodach Sugity, Mellesa i Anwara możliwe jest bardzo głębokie odpreparowanie istoty właściwej od błony Descemeta. Takie postępowanie zapewnia dobre właściwości optyczne rogówki po przeszczepie. Tą metodą najczęściej operuje się stożek rogówki, a w dalszej kolejności dystrofie błony Bowmana oraz istoty właściwej, o ile tylny zrąb i błona Descemeta są wolne od zmian (dystrofia Reisa- -Bucklersa, dystrofia siateczkowata, dystrofia ziarnista). Innymi wskazaniami są zmętnienia pozapalne, aktywne owrzodzenia infekcyjne niereagujące na inne formy terapii, a także blizny po oparzeniach. W przypadku unaczynionej blizny po oparzeniu lub zapaleniu przeszczep drążący wiąże się z dużym ryzykiem niepowodzenia przeszczepu, głównie w konsekwencji odrzutu immunologicznego. Wykonanie zamiast przeszczepu drążącego przeszczepu warstwowego przedniego zmniejsza ryzyko odrzutu kilkadziesiąt razy. W oczach z blizną pozapalną lub pooparzeniową rogówki, zwłaszcza unaczynioną, w celu zmniejszenia ryzyka perforacji z reguły stosuje się technikę Sugity, czyli warstwowego

odpreparowywania istoty właściwej. W efekcie pozostaje cienka warstwa istoty właściwej przed błoną Descemeta. Pozostawiona warstwa potencjalnie stanowi pewną przeszkodę optyczną. Jednak w tych oczach nie ma ona znaczenia dla rehabilitacji wzrokowej, ostrość wzroku bowiem jest z reguły niska, a bezpieczne zastosowanie techniki „big buble” jest najczęściej niemożliwe. Ze względu na ryzyko śródoperacyjnej perforacji w każdym oku, w którym planowany jest głęboki przeszczep warstwowy przedni, minimalna grubość rogówki nie powinna być mniejsza niż 300 μm. Przeszczep warstwowy przedni może też być wykonywany jako procedura tektoniczna w leczeniu przepukliny błony Descemeta, w przypadkach znacznego lokalnego ścieńczenia istoty właściwej, a nawet w niewielkich perforacjach w przebiegu owrzodzenia rogówki. Wtedy również głębokość odpreparowania zrębu wokół przepukliny jest podyktowana warunkami miejscowymi i ma drugorzędne znaczenie.

Przeszczep warstwowy tylny (endotelialny)

Nazwa przeszczep warstwowy tylny obejmuje wszystkie obecnie stosowane techniki przeszczepiania allogenicznego, gdzie wymianie podlega tylko tylna część rogówki biorcy. Wspólną cechą wszystkich jego odmian jest fakt, że usunięta tkanka biorcy zawiera zawsze błonę Descemeta ze śródbłonkiem (DSEK, DSAEK, DMEK), a w technice DLEK również przylegającą do niej warstwę istoty właściwej. Ten rodzaj przeszczepów ma zastosowanie w leczeniu chorób rogówki wynikających z zaburzonej funkcji śródbłonka. Najczęściej wskazaniami są zwyrodnienie pęcherzowe w bezsoczewkowości i rzekomosoczewkowości oraz obrzękowa postać dystrofii Fuchsa. Inne rzadsze wskazania obejmują: dystrofię polimorficzną tylną, zespoły tęczówkowo-rogówkowe, uszkodzenie endotelium w wyniku ostrego zamknięcia kąta lub kontaktu z rurką zastawki drenujacej. W tab. 2 przedstawiono wskazania i przeciwwskazania do keratoplastyki warstwowej tylnej.

Ryc. 1.

Łuszczka rogowki będąca powikłaniem długo trwającej keratopatii pęcherzowej w oku rzekomosoczewkowym oraz duża grubość rogowki > 900 μm stanowiąprzeciwwskazanie do przeszczepu endotelialnego. Leczeniem z wyboru jest przeszczep drążąy

Artykuł

Zmętnienie lub zbliznowacenie istoty właściwej, a także ektazje rogówki są z kolei bezwzględnymi przeciwwskazaniami. Do względnych przeciwwskazań należą stany powodujące zmniejszoną objętość komory przedniej, ponieważ mogą uniemożliwiać bezpieczne umieszczenie w niej przeszczepu. Są nimi: płytka komora, rurka zastawki drenującej, obwodowe zrosty przednie, zaburzenia tęczówkowe, w tym aniridia. Ponieważ – jak wspomniano – są to przeciwwskazania względne, w niektórych przypadkach warunki anatomiczne mogą być wystarczające do przeprowadzenia takiego przeszczepu. Istnieją różnice zdań na temat skutków pozostawienia soczewki przedniokomorowej podczas przeszczepu endotelialnego. Wiadomo, że przebieg operacji może być wtedy znacznie utrudniony ze względu na brak możliwości utrzymania w komorze przedniej wystarczająco dużego pęcherzyka powietrza, aby mógł on skutecznie, przez odpowiednio długi czas (minimum 10 minut) podeprzeć przeszczepiony płatek. Nieszczelna przepona soczewkowo-tęczówkowa ułatwia bowiem ucieczkę powietrza do tylnej komory oka. Dlatego niektórzy chirurdzy rogówkowi preferują mimo większej urazowości takiego zabiegu jednoczasowe usunięcie soczewki przedniokomorowej i zastą

pienie jej soczewką tylnokomorową mocowaną np. do twardówki lub tęczówki. Kolejnym względnym przeciwwskazaniem jest duża grubość rogówki. Jako graniczną grubość przyjmuje się zwykle, w zależności od pozostałych warunków miejscowych, 800–850 μm. Czas trwania choroby też powinien być brany pod uwagę. Niejednokrotnie bowiem długo trwająca choroba obrzękowa zmniejsza skuteczność procedury warstwowej ze względu na zachodzące z czasem procesy nieodwracalnie uszkadzające istotę właściwą (ryc. 1).

 Z uwagi na liczne zalety tej techniki: mniejszą inwazyjność (wymianie podlega tylko mały fragment rogówki), niewielki astygmatyzm resztkowy, brak okrężnej blizny i konieczności długiego utrzymywania szwów, w schorzeniach, które są wskazaniem do jej zastosowania, wypiera ona stopniowo keratoplastykę drążącą. Ponieważ jednak utrata komórek śródbłonka jest większa niż po przeszczepianiu drążącym, ten rodzaj przeszczepu wymaga dobrej jakości materiału biologicznego – gęstości śródbłonka dawcy nie mniejszej niż 2500 komórek/ mm [2]. Przeszczepianie warstwowe wiąże się z dodatkową korzyścią, jaką jest możliwość selektywnego wykorzystywania rogówek dawców, co zwiększa ogólną liczbę rogówek nadających się do przeszczepienia. Rogówkę o prawidłowym zrębie, lecz ze zbyt niską gęstością komórek śródbłonka bank kwalifikuje jako nadającą się wyłącznie do przeszczepu warstwowego przedniego. Z kolei np. rogówka z odpowiednio dużą gęstością komórek śródbłonka i przymgleniami w istocie właściwej może być wykorzystana do przeszczepu warstwowego tylnego.

Ryc. 2.

Oko pacjenta 7 miesięcy po przeszczepie warstwowym przednim rogowki, wykonanym z powodu blizny po oparzeniu chemicznym powierzchni oka i powiek. Zwraca uwagę częściowy brak rzęs i nieprawidłowy wygląd brzegu dolnego powiek po kilkukrotnych przeszczepach skory i śluzowki, przeprowadzonych w celu odtworzenia powiek. Uzyskanie dobrej domykalności powiek przed przeszczepem rogowki umożliwiło prawidłowe gojenie przeszczepu rogowki