Lek. med. Anna SIEJA-BUJEWSKA

Katedra i klinika Okulistyki UM we Wrocławiu

Współczesne metody

postępowania

w skrzydliku

W leczeniu skrzydlika możemy zastosować leczenie zachowawcze lub operacyjne. W przypadku nawracających stanów zapalnych oka stosuje się krople nawilżające, NLPZ oraz steroidy.

Nazwa skrzydlik (łac. pterygium) pochodzi ze starożytnej Grecji (pteryx – skrzydło). Skrzydlik jest trójkątnym włóknisto-naczyniowym rozrostem spojówki gałkowej rosnącym w kierunku rogówki najczęściej w rzucie szpary powiekowej z lokalizacją od strony nosowej. Podstawą skierowany jest w stronę spojówki, a wierzchołkiem w stronę rogówki [1].

Patogeneza skrzydlika nie jest do końca znana. Wiadomo, że częściej występuje on u osób zamieszkujących rejony równika, narażonych na nadmierne i długotrwałe działanie promieniowania ultrafioletowego [2, 3]. Do jego występowania predysponują także inne czynniki środowiska, takie jak kurz czy wiatr. Wykazano również, że na powstawanie skrzydlika ma wpływ czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF), który wywołuje neowaskularyzację tkanek oka: rogówki czy spojówki. Skrzydlik rzadko pojawia się przed ukończeniem 12. r.ż. Rozwija się przez lata, wzrastając od strony rąbka rogówki w kierunku jej centrum. W 1–2% może pojawić się jednocześnie po stronie nosowej i skroniowej tego samego oka. Histologicznie skrzydlik jest złożony ze zdegenerowanego kolagenu, który wrasta w unaczyniony podnabłonkowy zrąb spojówki [4].

Objawy

Na początku skrzydlik nie wywołuje żadnych dolegliwości, ale w miarę rozrostu w centrum rogówki może powodować dyskomfort, uczucie ciała obcego, nawracające stany zapalne oraz zaburzenia widzenia aż do całkowitego przesłonięcia osi widzenia. Klasyfikacja skrzydlika zależy od jego rozmiaru, szybkości wzrastania oraz zaburzenia funkcji widzenia [5]. Typ 1 przekracza nie więcej niż 2 mm rąbka rogówki, zazwyczaj nie powoduje żadnych dolegliwości. Typ 2 rośnie 4 mm w centrum rogówki. Typ 3 przekracza 4 mm wzrostu od rąbka rogówki w kierunku jej centrum, przesłaniając niekiedy oś widzenia.

Leczenie

W leczeniu skrzydlika możemy zastosować leczenie zachowawcze lub operacyjne. W przypadku nawracających stanów zapalnych oka stosuje się krople nawilżające, NLPZ oraz steroidy. Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności unikania nadmiaru słońca i używania okularów przeciwsłonecznych.

Artykuł

Decyzja o leczeniu operacyjnym zależy od rozległości zmiany obejmującej rogówkę i od zaburzenia widzenia. Najczęściej dotyczy to typu 2 i 3. Przez lata techniki operacyjne skrzydlika ulegały modernizacji. Najprostszą metodą używaną w przeszłości, a zdarza się, że również i dziś, było proste wycięcie skrzydlika ze zszyciem brzegów spojówki lub bez niego. Racjonalnym wytłumaczeniem dla stosowania tej metody było pozostawienie odsłoniętej twardówki w celu pokrycia jej nabłonkiem z otaczającej spojówki. Metoda ta jednak niosła ze sobą duży odsetek nawrotów (ponad 50%). Aby tego uniknąć, zaczęto używać śródoperacyjnie chemioterapeutyków, np. mitomycyny, które miały opóźnić ryzyko nawrotów choroby [6, 7].

Mitomycyny jako dodatkowego czynnika w terapii skrzydlika użyto po raz pierwszy w Japonii w latach 60. XX w. [8]. Szybko pojawiły się jednak prace na temat efektów ubocznych tego leczenia. Do najcięższych zaliczano rozmiękanie rogówki i/lub twardówki, zapalenie wnętrza gałki ocznej [9, 10].

Właściwa chirurgia rekonstrukcyjna z użyciem przeszczepu spojówki została wprowadzona już w XIX w. [11].

Powszechnie stosowaną do dziś metodą, cieszącą się dużym uznaniem, jest przeszczep autologiczny spojówki gałkowej w miejscu po usuniętym skrzydliku.

W 1985 r. Kenyon opublikował użycie pierwszego wolnego przeszczepu spojówki [12]. Metodę tę na początku stosowano jedynie w pierwotnym skrzydliku. Szybko zyskała uznanie wśród chirurgów ze względu na mniejsze ryzyko nawrotów czy powikłań w porównaniu z innymi procedurami.

Obecnie używana jest zarówno w pierwotnym, jak i nawrotowym skrzydliku. Zabieg z użyciem własnej spojówki polega na dokładnym usunięciu skrzydlika, a następnie wypreparowaniu spod powieki górnej wymierzonego płatka spojówki gałkowej, którym wypełnia się ubytek. Po zabiegu pacjent otrzymuje leczenie w postaci kropli z antybiotykiem, kropli steroidowych oraz sztuczne łzy. Ważne są częste kontrole pooperacyjne. W szerszych ubytkach spojówki gałkowej uznano lepsze użycie ludzkiej błony owodniowej [13]. Pierwszy raz użyto jej w 1946 r. Technika ta została spopularyzowana i rozwinięta przez Tsenga w 1990 r. [14].

Uważa się, że zarówno przeszczep autologiczny spojówki z użyciem mitomycyny, jak i przeszczep błony owodniowej dają podobne efekty leczenia [15]. Poniżej przedstawiono wyniki pracy autora. U pacjenta, u którego wystąpił skrzydlik na oku prawym i lewym, zastosowano dwie różne techniki operacyjne: w oku prawym użyto autologicznego przeszczepu spojówki, w oku lewym przeszczepu błony owodniowej.

Zdjęcia e oraz f po roku od zabiegu operacyjnego

a) Skrzydlik na oku prawym

 b) Skrzydlik na oku lewym

c) Tydzień po przeszczepie autologicznym spojówki d) Tydzień po przeszczepie błony owodniowej

e) Rok po przeszczepie autologicznym spojówki f) Rok po przeszczepie błony owodniowej.

Do fiksacji przeszczepu wykorzystuje się rozpuszczalne szwy spojówkowe: zazwyczaj 7,0, 8,0 Vicryl, często w połączeniu ze szwem 10,0 Nylon, który zakłada się na okolicę okołorąbkową. W zastosowaniu znalazły się również kleje tkankowe, które znacznie obniżyły dolegliwości bólowe po zabiegu oraz przyśpieszyły gojenie się tkanek [16].

Pozytywne efekty może przynieść zastosowanie dwóch metod operacyjnych w tym samym czasie. Przeszczep błony owodniowej umieszcza się pod spojówką otaczającą obszar po usunięciu skrzydlika, przeszczepem spojówki zaś pokrywa się twardówkę [20]. Jest to o tyle istotne, że manewrowanie dwoma przeszczepami obniża odsetek powikłań pooperacyjnych, tj. pozostawienie blizny spojówki, i opóźnia ponowne wzrastanie skrzydlika.

Bez względu jednak na metodę operacyjną najważniejsze są dwie rzeczy: dokładne wypreparowanie zmiany oraz pokrycie odsłoniętej twardówki przeszczepem w celu stworzenia właściwej bariery przed ponownym wzrostem zmiany. Spojówka zajęta przez skrzydlik powinna być dokładnie wypreparowana. Dotyczy to także torebki Tenona, ponieważ zgromadzone w niej fibroblasty prowokują ponowny rozrost skrzydlika.

Jako leczenie po zastosowaniu przeszczepu autologicznego spojówki czy błony owodniowej stosuje się krople z antybiotykiem, steroidy miejscowo oraz sztuczne łzy. Zalecane są również częste kontrole okulistyczne.

Inną metodą cieszącą się uznaniem w świecie chirurgii skrzydlika jest przeszczep komórek rąbka rogówki, które stanowią naturalną barierę pomiędzy zdrową rogówką a spojówką gałkową. Kiedy komórki rąbka staną się niewydolne, spojówka zaczyna przekraczać obszar rogówki, tak jak ma to miejsce w przypadku skrzydlika. Zabieg rekonstrukcji komórek macierzystych rąbka polega na ich przeszczepieniu ze zdrowego oka pacjenta (przeszczep autologiczny) lub z oka dawcy (przeszczep homologiczny). Celem przeszczepu jest odtworzenie prawidłowego fenotypowo nabłonka rogówki [19].

Wpływ czynnika wzrostu VEGF to jedna z teorii patogenezy skrzydlika. Prowadzone w tym kierunku badania oraz pierwsze publikacje donoszą o pozytywnym zastosowaniu iniekcji podspojówkowych z bewacyzumabu w celu zahamowania procesów proliferacyjnych w tkankach skrzydlika oraz zmniejszenia ryzyka późniejszych powikłań i nawrotów schorzenia. Iniekcje takie wykonuje się 3 dni przed zabiegiem z jednoczesnym przeszczepem autologicznym spojówki lub błony owodniowej oraz w trakcie tego zabiegu [17, 18].

Być może nowe metody leczenia, a także udoskonalanie już istniejących pomogą w przyszłości zredukować do minimum ryzyko nawrotów skrzydlika.

Piśmiennictwo

1. Duke-Elder S., Leigh A.G. Disease of the outer eye. In: System of Ophthalmology. Duke-Elder S (ed)., London: Henry Kimpton Publ. 1965; Vol 8, 573–585.

2. Hilgers J.H. Pterygium: its incidence, heredity and etiology. Am J Ophthalmol 1960 Oct; 50: 635–644.

3. Durkin S.R., Abhary S., Newland H.S., Selva D., Aung T., Casson R.J. The prevalence, severity and risk factors for pterygium in central Myanmar: the Meiktila Eye Study. Br J Ophthalmol 2008 Jan; 92 (1): 25–29.

4. Hill J.C., Maske R. Pathogenesis of pterygium. Eye (London). 1989; 3 (Pt 2): 218–226. Review.

5. Andes A.L., Merritt J.C. Pterygium: clinical classification and management in Virgin Islands. Ann Ophthalmol 1985 Jan; 17 (1).

6. Hirst L.W. The treatment of pterygium. Surv Ophthalmol 2003. Mar-Apr; 48 (2): 145–180. Review.

7. Vorkas A.P. Pterygium. Choice of operation. Trans Ophthalmol Soc U K.1981; 101 (1): 192–194.

8. Murakami M., Mori S., Kunitomo N. Studies on the pterygium. V. Follow-up information of mitomycin C treatment. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 1967 Apr; 71 (4): 351–358.

9. MacKenzie F.D., Hirst L.W., Kynaston B., Bain C. Recurrence rate and complications after beta irradiation for pterygia. Ophthalmology 1991 Dec; 98 (12): 1776–1780; discussion 1781.

10. Rubinfeld R.S., Pfister R.R., Stein R.M., Foster C.S., Martin N.F., Stoleru S., Talley A.R., Speaker M.G. Serious complications of topical mitomycin-C after pterygium surgery. Ophthalmology 1992 Nov; 99 (11): 1647–1654.

11. Rosenthal J.W. Beta-radiation therapy of pterygium. AMA Arch Ophthalmol 1953 Jan; 49 (1): 17–23.

12. Kenyon K.R., Wagoner M.D., Hettinger M.E. Conjunctival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmology 1985 Nov; 92 (11): 1461–1470.

13. Prabhasawat P., Barton K., Burkett G., Tseng S.C. Comparison of conjunctival autografts, amniotic membrane grafts, and primary closure for pterygium excision. Ophthalmology 1997 Jun; 104 (6): 974–985.

14. Sorsby A., Symons H.M. Amniotic membrane grafts in caustic burns of the eye: (Burns of the second degree). Br J Ophthalmol 1946 Jun; 30 (6): 337–345.

15. Hui-Kang Maa D., Lai-Chu Seeb, Su-Bin Liaua. Amniotic membrane graft for primary pterygium : comparison with conjunctival autograft and topical mitomycin C treatment. Br J Ophthalmol 2000; 84: 973–978 doi:10.1136/bjo.84.9.973.

16. Por Y.M., Tan D.T. Assessment of fibrin glue in pterygium surgery. Cornea 2010 Jan;

29 (1): 1–4.

17. Mauro J., Foster C.S. Pterygia: pathogenesis and the role of subconjunctival bevacizumab in treatment. Semin Ohthalmol 2009 May–Jun; 24 (3): 130–134.

18. Shenasi A., Mousavi F., Sboa-Ahari S. Subconjunctival bevacizumab immediately after excision of primary pterygium: the first clinical trial. Cornea 2011 Nov; 30 (11): 1219–1222.

19. Soliman Mahdy M.A., Bhatia J. Treatment of primary pterygium: role of limbal stem cells and conjunctival autograft transplantation. EurJ Ophthalmol 2009 Sep-Oct;19 (5): 729–732.

20. John A., Hovanesian M.D., Laguna Hills, Calif. Three Newer Methods for Treating Pterygium. Review of Ophthalmology 12/22/2009.

„Przegląd Okulistyczny” 2012, nr 4 (48), s. 4-5.