Współczene mozliwości badania pola widzenia

Od początku lat 80. XX w. perymetria przeżywa rozkwit zarówno dzięki automatyzacji samej metody, jak i stworzonym protokołom statystycznym wykorzystywanym podczas badania pacjentów (np. interaktywne strategie progowe SITA, Swedish interactive testing algorithm), usprawniającym i przyspieszającym całą procedurę. W standardzie Humphrey’a badanie SITA-standard jest zalecane jako badanie o większej przydatności niż badania przesiewowe stosowane w różnych wskazaniach. Jest również zalecane do monitorowania jaskry u pacjentów „dobrze sobie radzących” z wykonaniem tego protokołu. TOP (tendency oriented perimetry), inny schemat badania, prezentowany przez perymetr Octopus, pozwala na szybką (skraca czas badania do ok. 2 minut) pełną strategię progową.

Obecnie możemy wyróżnić wiele więcej strategii badania perymetrycznego ułatwiających lub przyspieszających badanie:

1) Pełna strategia progowa (full threshold, FT) – pozwala na ustalenie progów czułości określonych badanych miejsc w obszarze pola widzenia na zasadzie prezentacji bodźców o wzrastającym nasileniu i rejestracji pierwszej odpowiedzi pacjenta („kiedy pacjent po raz pierwszy widzi bodziec”).

2) Strategia nadprogowa (suprahtreshold strategy) – pozwala na przyspieszenie badania, bazując na normach widzenia określanych dla danego miejsca w populacji osób zdrowych. Bodziec prezentowany jako pierwszy jest bodźcem nadprogowym widzianym zazwyczaj przez 95–99% populacji zdrowych w zależności od bazy danych oferowanej przez producenta sprzętu. Następne bodźce są o wyższym nasileniu (jeżeli pacjent nie zobaczył bodźca progowego) lub o niższym (jeśli zobaczył).

3) Tendency oriented perimetry, TOP – opiera się na tendencji pól sąsiadujących (jeżeli pacjent widzi w większości sąsiadujących pól bodziec prezentowany w kolejnym miejscu, jest on bodźcem o niższym nasileniu).

4) Badanie SITA (Swedish interactive testing algorithm, SITA).

5) German adaptive thresholding estimation, GATE – opracowana przez niemieckich naukowców strategia wybiórczo lokalizuje obszary w polu widzenia pacjenta, które we wcześniejszych badaniach charakteryzowały się obniżoną czułością na bodziec, i testuje je dodatkowymi impulsami lub wprowadza dodatkowe lokalizacje, pozwalając tym samym na dokładne określenie zasięgu mroczków w polu widzenia. Opiera się na perymetrii zorientowanej na mroczki (scotoma oriented perimetry, SCOPE). Strategia ta pozwala na dokładne śledzenie zmian mroczków w czasie. W badaniach okazała się wyjątkowo przydatna w diagnostyce, jak i kontroli jaskry.

6) Visual field index, VFI – najnowsza ze strategii badania perymetrycznego. Przedstawia stan siatkówki jako procent pola widzenia w porównaniu ze skorelowanym z wiekiem polem widzenia w danej lokalizacji. Pozwala to na ocenę każdej lokalizacji w zależności od wieku pacjenta i odległości od plamki (im bliżej, tym ocena jest bardziej restrykcyjna) oraz porównanie z poprzednimi badaniami tego samego pacjenta. Niestety, ma obniżoną skuteczność przy współwystępowaniu zaćmy.

W latach 80. oraz 90. swoisty rozkwit dotyczył też różnych sposobów badania, pozwalających na analizę różnych procesów widzenia, np. drogi magnocelularnej, parvocellularnej, drogi odruchu źrenicznego czy też funkcji narządu wzroku.

Obecnie nowoczesne badanie pola widzenia oferuje:

1) Automatyzację – najwcześniejsze to automatyczna progowa perymetria statyczna (automated threshold static perimetry), automatyczna perymetria kinetyczna (automated kinetic perimetry).

2) Skrócenie czasu badania poprzez:

badanie równocześnie całego pola widzenia, np. kampimetria szumu białego pola (white noise field campimetry);
algorytmy matematyczne opracowujące uzyskane dane, np. tendency oriented perimetry (TOP), algorytm oparty na szacowaniu progów na podstawie informacji zebranych z punktów sąsiadujących.

2) Badanie składowych procesu widzenia, np.: perymetria koloru (color perimetry), perymetria ostrości (acuity perimetry), perymetria orientacji (orientation perimetry), perymetria uzupełniania (filling-in perimetry), perymetria ruchu (motion perimetry).

4) Badanie czułości siatkówki w dokładnie określonym przez badającego miejscu – mikroperymetria (microperimetry).

5) Badanie określonych struktur układu wzrokowego, np. perymetria zdwojonej częstotliwości (frequency doubling technology perimetry, FDT perimetry; flicker defined form perimetry, FDF perimetry), w której bodziec powoduje pobudzenie drogi wzrokowej magnocelularnej; Heidelberg edge perimeter, HEP, testująca system dużych komórek zwojowych.

6) Obiektywizację wyników, np. perymetria pupillograficzna (pupillographic perimetry).

7) Prezentację wyników w postaci map, wizualizacji trójwymiarowej, a także wyliczonych parametrów, na podstawie których można dokonać oceny wiarygodności badania oraz analizy ubytków.

Poszczególne metody badania pola widzenia mogą mieć swoje niezaprzeczalne korzyści zarówno jako badania przesiewowe, jak i diagnostyczne.

Proponuje się używanie kampimetrii pola białego szumu jako szybkiej, prostej, opartej na samokontroli metody przesiewowej. Spektakularnym przykładem jej zastosowania było badanie ok. 300 tys. osób polegające na emisji testu pola białego szumu w telewizji Süddeutscher Rundfunk (SDR) i analizie wypełnionych przez widzów kwestionariuszy. Zbadanie jednoczasowo tak wielkiej liczby osób wydaje się niemożliwe, a jednak zostało z sukcesem przeprowadzone.

Klasycznie wykorzystywana w klinice perymetria ma wiele wad czy też niedoskonałości. Jedną z nich jest możliwość wykrycia pierwszych zmian w badaniu pola widzenia osoby nauczonej poprawnego wykonywania kliniczne przeprowadzanych testów (niestety, występuje jeszcze efekt uczenia się wykonywania danego testu) dopiero przy utracie powyżej 25–50% komórek zwojowych. Najlepsza skorygowana ostrość wzroku (best corrected visual acuity, BCVA) może mieć wartości prawidłowe nawet przy utracie powyżej 75% komórek nerwowych.

Bodźce wzrokowe z fotoreceptorów są przenoszone na komórki dwubiegunowe, a potem zwojowe siatkówki, których wypustkami składającymi się na nerw wzrokowy zostają przekazane do ciał kolankowatych bocznych będących podkorowym ośrodkiem wzroku. W zależności od wielkości i funkcji wyróżnia się trzy rodzaje komórek zwojowych, tworzące trzy kanały/drogi: drobnokomórkowy (parvocellularny), wielkokomórkowy (magnocellularny) oraz pyłkokomórkowy (konikocellularny). Związek ubytków widzenia z gęstością komórek zwojowych wykazano w wielu pracach badawczych. Na modelu zwierzęcym przy przyjęciu skali logarytmicznej dla obu porównywanych parametrów stwierdzono liniową zależność pomiędzy upośledzeniem widzenia a gęstością komórek zwojowych. Perymetria klasyczna z użyciem jako bodźca światła białego, zwłaszcza w początkowych stadiach uszkodzenia siatkówki, może dać wynik fałszywie ujemny. Dla właściwej diagnozy pomocne jest wtedy badanie czynnościowe odpowiedzi komórek zwojowych w swoistych dla nich testach, np. perymetria migotania (flicker perimetry), perymetria detekcji ruchu (motion detection perimetry), perymetria zdwojonej częstotliwości (frequency doubling perimetry), perymetria krótkofalowa/niebiesko-żółta (short-wavelength automated perimetry, SWAP, blue on yellow). Wszystkie wymienione rodzaje perymetrii wykorzystują w swoim działaniu różne funkcje zarówno mózgu, jak i procesu widzenia, badając różne jego składowe. Jest to niezwykle przydatne np. w przypadku jaskry przedperymetrycznej (gdzie mamy do czynienia z uszkodzeniem komórek zwojowych, jednak na tyle niewielkiego stopnia, że nie możemy tego zobrazować za pomocą klasycznej perymetrii).

Inną metodą badania pola widzenia użyteczną klinicznie jest mikroperymetria. Podstawową zaletę mikroperymetrii stanowi bezpośrednia korelacja określonych obszarów siatkówki z ich funkcją. Jest to możliwe dzięki analizie efektu działania bodźca prezentowanego w ściśle określonym miejscu siatkówki. Perymetria klasyczna nie ma tej możliwości. Skazana jest ona na założenie obecności stabilnej fiksacji wzroku w dołku środkowym. Przy prawidłowej fiksacji wyniki perymetrii klasycznej są wiarygodne, natomiast przy niespełnieniu tego warunku wyznaczony obszar złego widzenia może być przesunięty (przy fiksacji poza dołkiem) lub jego wielkość może być różna od rzeczywistej (przy fiksacji niestabilnej).

Pierwszym urządzeniem umożliwiającym badanie perymetryczne z uwzględnieniem lokalizacji zmian siatkówkowych był skaningowy oftalmoskop laserowy (scanning laser ophthalmoscope, SLO). Metodę obrazowania siatkówki za pomocą lasera opisali w 1980 r. Webb i wsp. Przełom lat 80. i 90. XX w. to wprowadzenie konfokalnego skaningowego oftalmoskopu laserowego (confocal SLO), w którym zostały poprawione kontrast obrazu i rozdzielczość. Kolejnym krokiem w ulepszeniu parametrów jest zaprezentowany w 2010 r. konfokalny skaningowy oftalmoskop laserowy z kodowaniem spektralnym (spectrally encoded confocal scanning laser ophthalmoscopy, SECSLO), odznaczający się wysokim kontrastem i dużą rozdzielczością obrazu przy wykorzystaniu światłowodu jednomodowego. Opisywana metoda jest szczególnie użyteczna w przypadku trudności z fiksacją, u pacjentów z zezem czy też w przypadku oceny pacjentów z AMD, jeśli chce się dokładnie zobrazować postęp lub regresję zmian np. po leczeniu.

Obecnie do badania pola widzenia możemy zastosować badania rutynowo wykorzystywane w praktyce klinicznej, a także całkowicie nowe metody pozwalające między innymi na skrócenie czasu badania, ocenę poszczególnych funkcji wzroku, poszczególnych komórek czy dróg wzrokowych. Wybór metody zależy zarówno od zaplecza sprzętowego danego gabinetu, wskazań do wykonania danego badania, predyspozycji pacjenta (np. efekt uczenia się, trudności w skupieniu uwagi, w utrzymaniu fiksacji, przezierność ośrodków optycznych), jak i doświadczenia lekarza w ocenie wyników.