WSTĘP

Według WHO, główną przyczyną pogarszania się ostrości wzroku i ślepoty u ludzi na całym świecie jest zaćma. Ocenia się, że ok. 17 mln ludzi na świecie cierpi na odwracalną ślepotę, przy czym liczba ta stale się zwiększa. Zaćma to choroba odwracalna, a leczenie operacyjne jest jedyną skuteczną metodą terapii. Najczęstszą postacią jest zaćma starcza i występuje częściej niż zaćma o podłożu metabolicznym, urazowym bądź wrodzonym.

ANATOMIA
Prawidłowa soczewka jest przezierna, dwuwypukła, zdolna do utrzymania przejrzystości, załamywania światła i akomodacji. Nie ma naczyń krwionośnych ani nerwów po zakończeniu rozwoju płodowego i jest całkowicie zależna od cieczy wodnistej. Soczewka składa się z torebki, nabłonka soczewki, kory i jądra. Zawieszona jest na obwódce rzęskowej Zinna. Po urodzeniu u noworodka soczewka jest prawie kulista, z wiekiem jej powierzchnia tylna staje się bardziej wypukła. Soczewka rośnie w ciągu życia, po urodzeniu ma około 90 mg i średnicę 6 mm, a u dorosłego ok. 255 mg i średnicę 9 mm; grubość kory też wzrasta wraz z wiekiem, podobnie jak grubość torebki przedniej. Moc łamiąca soczewki wynosi ok. 15–20 D.

EMBRIOLOGIA

W 25. dniu ciąży z przodo- lub międzymózgowia powstają dwa pęcherzyki oczne. W 27. dniu z ektodermy powstaje płytka soczewki, natomiast w 29. dniu zaczyna się tworzyć dołek soczewki, który po połączeniu z zewnętrzną ektodermą w 33. dniu tworzy kulisty pęcherzyk soczewkowy. Ostateczne zamknięcie tworzy się w 40. dniu. Wtórne włókna powstają pomiędzy 2. a 8. miesiącem ciąży, tworząc jądro płodowe. Szwy soczewkowe uwidaczniają się ok. 8. tygodnia, przyjmując kształt Y w części przedniej i odwróconego Y w tylnej. Ok. 1. miesiąca z tętnicy środkowej siatkówki powstaje tętnica ciała szklistego, która płodowo tworzy po połączeniu z żyłami naczyniówki i gałęziami tętnic rzęskowych długich błonę naczyniową soczewki, która zanika pod koniec rozwoju ciąży. Pozostałości tylnej torebki naczyniowej to plamki Mittendorfa, a przedniej to nitki źreniczne lub gwiazda natorebkowa.

BIOCHEMIA

Całkowita ilość białek w ludzkiej soczewce wynosi 33%, z czego 80% to białka rozpuszczalne w wodzie. Z wiekiem następuje naturalny proces zmniejszania się ilości białek w soczewce; zmniejsza się także ich zdolność rozpuszczania w wodzie, co jest szczególnie zauważalne w zmętniałej soczewce. Źródłem energii w soczewce jest głównie przemiana glukozy, która jest transportowana z cieczy wodnistej przez dyfuzję prostą i ułatwioną.

FIZJOLOGIA

Komórki nabłonka soczewki w równiku zaczynają się dzielić i przekształcać we włókna soczewkowe, co powoduje ciągły wzrost soczewki. Największe tempo przemian metabolicznych wykazuje nabłonek. Tlen i glukoza są wykorzystywane przez nabłonek do syntezy białek i aktywnego transportu elektrolitów do soczewki. Kora soczewki jest bardziej uwodniona niż jądro. Stężenie sodu w soczewce jest oceniane na ok. 20 mM, a potasu na ok. 120 mM (w ciele szklistym jest ok. 5 mM potasu i 150 mM sodu).

AKOMODACJA

Akomodacja to proces, dzięki któremu oko jest zdolne do ostrego widzenia przedmiotów z różnych odległości. Wywoływana jest za pośrednictwem parasympatycznych włókien n. okoruchowego. Dla dobrego widzenia do bliży niezbędne jest ok. 4–6 D akomodacji (2,5–3 D do bliży i 1 D rezerwy akomodacyjnej). W wieku młodzieńczym przeciętnie wynosi ona 12–16 D, ok. 40. r.ż. 4–8 D, a po 50. r.ż. zmniejsza się do mniej niż 2 D. Znanych jest wiele teorii akomodacji. Najczęściej stosowana to teoria Helmholtza (1855), według której skurcz m. rzęskowego rozluźnia więzadła części równikowej i zmniejsza przez to wielkość soczewki (kształt kulisty), co daje w efekcie wzrost mocy refrakcji. Mechanizm odwrotny powstaje przy rozkurczu m. rzęskowego.

KLASYFIKACJA ZAĆMY

Najczęściej stosowane klasyfikacje uwzględniają: okres występowania, przyczynę oraz lokalizację.

1. Według okresu występowania: wrodzona, dziecięca, młodzieńcza, przedstarcza, starcza.

2. Według przyczyny: wrodzona, starcza, metaboliczna, toksyczna, wikłająca, urazowa.

3. Według lokalizacji:

• w zaćmie wrodzonej: torebkowa przednia i tylna, biegunowa przednia i tylna, jądrowa, warstwowa (najczęstsza), całkowita, błoniasta;

• w zaćmie starczej: podtorebkowa przednia i tylna, jądrowa, korowa, choinkowa, mieszana.

PATOLOGIA

1. Zaćma wrodzona i dziecięca

Zaćma wrodzona to taka, gdy zmętnienia powstają w wieku płodowym. Zmętnienia powstające w 1. r.ż. to zaćma dziecięca. Obie są stosunkowo częste w populacji (u 1 na 2000 noworodków), jednak wykazują różny stopień zaawansowania i progresji i rzadko powodują istotne obniżenie widzenia. Mogą występować jedno- lub obustronnie. W 33% zaćma jest idiopatyczna, w 33% związana z wadami chromosomalnymi (dziedziczna – autosomalnie dominująco, w zespole: Downa, Lowe’a, Marfana, Alporta, Fabry’ego), w 50% związana z innymi anomaliami ocznymi (wrodzony brak tęczówki, anomalia Petersa, przetrwałe unaczynienie płodowe, szczelina tęczówki). Inne przyczyny to infekcje (różyczka, cytomegalia, ospa, kiła, toksoplazmoza, opryszczka, świnka), a także działanie czynników teratogennych (promieniowanie jonizujące, steroidy, sulfonamidy, talidomid).

Tab. 1. Klasyfikacja zaćmy wrodzonej i dziecięcej

Zaćma warstwowa to najczęściej występująca zaćma wrodzona lub dziecięca. Zmętnienia rozmieszczone są symetryczne i obustronnie.

Zaćma całkowita może być przyczyną leukokorii.

Zaćma błoniasta powstaje, gdy dochodzi do resorpcji białek soczewki.

2. Zaćma związana z wiekiem

Jest ona powodowana wieloczynnikową patogenezą, w tym m.in. stresem osmotycznym, oksydacyjnym. W miarę upływu lat soczewka staje się cięższa, grubsza i traci moc akomodacji. Występuje agregacja białek wysokocząsteczkowych, zmiana zabarwienia, spadek stężenia glutationu i potasu oraz wzrost stężenia sodu i wapnia.

Klasyfikacja:

Zaćma starcza

Typ zaćmy	Objawy subiektywne	Progresja	Upośledzenie widzenia	Możliwe dwojenie jednooczne
korowa	wrażliwość na odblask intensywnych świateł (np. światła samochodu)	średnia	różne w zależności od wpływu na oś widzenia	tak
jądrowa	pogorszenie widzenia do dali	wolna	spadek ostrości wzroku do dali (krótkowzroczność soczewkowa, gerontopia)	tak
podtorebkowa tylna	wrażliwość na olśnienie, słabe widzenie w jasnym świetle	szybka	spadek ostrości wzroku do bliży	tak
Progresja: zaćma pęczniejąca → dojrzała → przejrzała (zaćma Morgagniego)

3. Zaćma powodowana przez inne przyczyny:

A. Zaćma toksyczna (polekowa)

Substancja	Kolor i wygląd	Lokalizacja w soczewce	Progresja	Odwracalność
kortykosteroidy	żółta	początkowo pod torbą tylną później pod przednią	szybka	nie
chlorpromazyna	żółto-brązowe ziarnistości	przednia torba	wolna	nie
miotyki	wakuole	torba przednia i nabłonek	wolna	nie
amiodaron	gwiaździste depozyty	osiowo pod torbą przednią	wolna	częściowa
sole złota	brązowawe złogi	torba przednia	wolna	nie

2. B. Zaćma urazowa

Rodzaj urazu	Wygląd	Lokalizacja	Czas występowania	Upośledzenie widzenia
drążący	zmętnienie gwiaździste	w torbie tylnej	szybko	znaczne
tępy	pierścień Vossiusa (odciśnięcie barwnika z brzegu źrenicznego)	przednia powierzchnia soczewki	od razu	nieznaczne
porażenie prądem	linijne zmętnienia	kora przednia	szybko	mierne
promieniowanie jonizujące	punktowate zmętnienia	torba tylna	nawet do 20 lat od ekspozycji (zależne od dawki)	mierne
promieniowanie podczerwone (hutnicy)	prawdziwa eksfoliacja i zmętnienia	kora	wolno	miernie
promieniowanie ultrafioletowe	zmętnienia	kora i torba tylna	wolno	miernie
promieniowanie mikrofalowe	zmętnienia	podtorebkowa przednia i tylna	wolno	miernie
chemiczne (zasada)	zmętnienia	kora	szybko	znaczne
żelazica	zmętnienia	nabłonek i kora	wolno	znaczne
miedzica	słonecznikowa	przednia torebka soczewki	wolno	miernie
Podwichnięcie soczewki po urazie tępym – pogorszenie ostrości wzroku, obniżenie akomodacji, dwojenie, duży astygmatyzm, drżenie tęczówki lub soczewki, wzrost ciśnienia śródgałkowego.

2. C. Zaćma metaboliczna

Choroba	Wygląd	Lokalizacja	Progresja	Czas występowania	Upośledzenie widzenia
cukrzyca	jak płatki śniegu	kora przednia i tylna	szybka	nagły początek	znaczne
galaktozemia	jak kropla oleju	jądro i kora	szybka	w wieku niemowlęcym	znaczne
hipokalcemia	punktowata opalizacja	kora	wolna	długotrwale	mierne

Każda gwałtownie postępująca zaćma korowa u dziecka i młodzieży powinna wzbudzić podejrzenie cukrzycy.

DIAGNOSTYKA
W badaniu klinicznym dominuje pogorszenie ostrości wzroku do dali i bliży; wtórnie może temu towarzyszyć spadek wrażliwości na kontrast, jednooczne dwojenie oraz oślepianie przez jaskrawe światło. Wskazaniem do operacji zaćmy jest najczęściej poprawa ostrości wzroku lub komfort życia pacjenta. Ponadto wskazania mogą mieć charakter medyczny, np. jaskra fakolityczna, ułatwienie leczenia choroby towarzyszącej (retinopatia cukrzycowa, podwichnięcie soczewki), lub kosmetyczny, czyli uzyskanie czarnej źrenicy.

KWALIFIKACJA
Obecność zaćmy nie zawsze jest wskazaniem do jej operacyjnego leczenia. Kryterium kwalifikacyjnym jest ocena morfologiczna soczewki w badaniu biomikroskopowym
i oftalmoskopowym po rozszerzeniu źrenicy i stwierdzenie obecności zmętnień w osi widzenia. Przy kwalifikacji pacjenta do operacji należy brać pod uwagę kryteria: upośledzenie możliwości wykonywania pracy zawodowej oraz samodzielnej egzystencji, zwykle funkcja widzenia okiem gorszym powinna wynosić ok. 0,5, a okiem lepszym 0,8 z najlepszą korekcją okularową. Należy także zwrócić uwagę na czynniki ryzyka śródoperacyjnego i pooperacyjnego, takie jak:

• zespół rzekomego złuszczania torebki soczewki (PEX) – jest to odkładanie się na soczewce, rogówce, tęczówce i na przedniej powierzchni ciała szklistego oraz w utkaniu beleczkowania włóknikowo-ziarnistego materiału; w przebiegu tego zespołu obserwuje się zanik tęczówki na brzegu źrenicznym, słabą reakcję źrenicy na mydriatyki, kruchość torebki soczewki, osłabienie obwódki rzęskowej mogące prowadzić do samoistnego podwichnięcia soczewki; u pacjentów z PEX występuje często jaskra oraz osłabienie aparatu więzadłowego soczewki;

• śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki (IFIS) – składa się z charakterystycznej triady cech: 1) balotowania tęczówki podczas operacji, 2) wypadania tęczówki przez nacięcie chirurgiczne, 3) wąskiej źrenicy słabo reagującej na mydriatyki; etiopatogeneza jest wieloczynnikowa, ale dużą rolę odgrywa terapia systemowa z użyciem antagonistów receptora alfa-1-adrenergicznego; jest to grupa leków powszechnie używana w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych i urologicznych, takich jak nadciśnienie tętnicze i przerost gruczołu krokowego;

• dystrofie rogówki i niska gęstość komórek śródbłonka;

• wąska źrenica słabo reagująca na mydriatyki;

• powikłania po zapaleniach błony naczyniowej lub po urazie;

• głęboki oczodół;

• płytka komora przednia;

• utrudniony kontakt z pacjentem (wskazanie do znieczulenia ogólnego) z powodu np. głuchoty, otępienia, zaburzeń psychicznych, tików, niekontrolowanych napadów kaszlu, parkinsonizmu;

• utrudnienie przyjęcia wymuszonej pozycji leżenia na wznak z powodu np. zwyrodnienia kręgosłupa szyjnego;

• brak zrozumienia przez pacjenta idei zabiegu i niemożliwe do zrealizowania oczekiwania dotyczące pooperacyjnej ostrości wzroku.

Ponadto podczas kwalifikacji powinno się zwrócić uwagę na następujące kwestie:

• Astygmatyzm

W zależności od jego wartości istnieją różne sposoby prowadzące do jego korekcji: 1. cięcie rogówkowe 2,8–3,0 mm indukuje astygmatyzm ok. 0,5 D cyl (jego właściwe umiejscowienie może w związku z tym doprowadzić do zmniejszenia astygmatyzmu w tym zakresie); 2. cięcia relaksacyjne rogówki (zgodnie z normogramem) mogą modyfikować astygmatyzm do 1,5 D; 3. soczewki toryczne korygują astygmatyzm zwykle w zakresie 1,5–6,0 D. W każdym przypadku astygmatyzmu istotnie wpływającego na pogorszenie funkcji widzenia powinno się rozważyć możliwość jego śródoperacyjnej modyfikacji wg techniki dostosowanej do doświadczenia operatora.

• Możliwość wykonania równoczasowej operacji obojga oczu

U niektórych pacjentów warto rozważyć wykonanie jednoczasowej operacji zaćmy obojga oczu (np. w przypadku znieczulenia ogólnego). Przy potraktowaniu całkowicie rozdzielnie obu operacji (wszystkie narzędzia i materiały stosuje się wyłącznie do jednego oka) nie ma zwiększonego ryzyka wystąpienia zapalenia wnętrza gałki ocznej.

• Możliwość rozwiązania problemu starczowzroczności

U każdego pacjenta pozbawionego zdolności do akomodacji należy rozważyć możliwość/potrzebę korekcji starczowzroczności poprzez zaproponowanie:

1. monowizji (jedno oko jest dostosowane do widzenia do dali z refrakcją pooperacyjną ok. 0 D; drugie oko dostosowane do widzenia z bliska z refrakcją pooperacyjną ok. –1,5 D; technika ta jest zwykle dobrze tolerowana, jest tania i odwracalna, jednak może oznaczać pogorszenie widzenia stereoskopowego;

2. soczewki umożliwiającej widzenie z bliska bez okularów (tzw. soczewki antyprezbiopijne, czyli m.in. wieloogniskowe, dwuogniskowe, trzyogniskowe, pseudoakomodujące etc.); technika ta nie upośledza widzenia stereoskopowego, jest jednak droga, trudno odwracalna (w bardzo rzadkich przypadkach wymaga eksplantacji soczewki) i w mniej więcej 10–20% związana z okresowymi dolegliwościami o charakterze „halo”, olśnienia oraz pogorszenia widzenia w warunkach skotopowych.

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE

Należy wykonać pomiary, takie jak:

1. Ocena refrakcji, która jest przydatna przy doborze mocy soczewki wewnątrzgałkowej.

2. Keratometria, czyli pomiar promienia krzywizny przedniej powierzchni rogówki; najdokładniejszy pomiar uzyskuje się przy użyciu topografów rogówkowych mierzących obszar 0,8–1,5 mm części centralnej rogówki; autorefraktokeratometr mierzy ok. 2,3–2,6 mm części centralnej, a aparat Javala ok. 3,2 mm.

3. Biometria, czyli pomiar długości gałki ocznej, który stosuje się do obliczenia mocy wszczepianej soczewki; istnieją następujące metody pomiaru długości gałki ocznej:

• biometria akustyczna (USG w prezentacji A) wykonywana metodą kontaktową (mierzy ona odległość od szczytu rogówki do błony granicznej wewnętrznej siatkówki); pomiaru dokonujemy, przykładając sondę do rogówki po kroplowym znieczuleniu; utrudnieniami w tej metodzie są: możliwość spłycenia komory przedniej z powodu nadmiernego uciśnięcia rogówki, konieczność znieczulenia rogówki i czas badania; zaniża wyniki pomiarów o 0,15–0,35 mm;

• biometria akustyczna wykonywana techniką immersyjną; jest dokładniejsza przez wyeliminowanie siły nacisku na rogówkę; na gałkę oczną zakłada się lejek, który wypełnia się wodą;

• biometria optyczna (Zeiss IOL Master – optyczna koherentna interferometria) to metoda bezdotykowa; pomiar charakteryzuje się dużą powtarzalnością; aparat wykorzystuje 6-punktową keratometrię i mierzy odległość od rogówki (film łzowy) do nabłonka barwnikowego siatkówki lub, według niektórych źródeł, do naczyń naczyniówki. Stąd zawyżenie wyników pomiaru o mniej więcej 0,15–0,25 mm. Niekwestionowaną wadą jest warunek minimalnej przezierności ośrodków optycznych. Badanie jest niemożliwe do wykonania w przypadku zaćm dojrzałych, zaćmy podtorebkowej tylnej czy krwotoku do ciała szklistego.

Obliczenie mocy soczewki wewnątrzgałkowej: wiadomo, że średnia długość gałki ocznej (AL) wynosi 21–24 mm, średnia głębokość komory przedniej (ACD) 2,15–4,4 mm, a średnia grubość soczewki 2,7–5,27 mm. Wzory służące do kalkulacji mocy wszczepu wewnątrzgałkowego powinny być stosowane w zależności od stwierdzonej AL. Istnieją cztery generacje wzorów:

Wzory I generacji – SRK (Sanders-Retzlaff-Kraff), Binkhorst

Wzory te wykorzystują  trzy zmienne: AL, keratometrię i stałą soczewki. Mają one zastosowanie głównie przy oczach normowzrocznych. Niestety, często powodują zaniżenie wyników w przypadku oczu nadwzrocznych i krótkowzrocznych.

Wzory II generacji – SRK II

Mają one zmodyfikowaną stałą soczewki dla oczu o nietypowej długości.

Wzory III generacji – Holladay I, SRK T, Hoffer Q

Opierają się one na AL i keratometrii. Ich dokładność wynosi do 0,5 D sph pod warunkiem zastosowania odpowiedniego wzoru dla odpowiedniej AL. Rekomendacje przedstawiają się następująco:

Długość osiowa gałki ocznej	Zalecany wzór
< 20 mm	Heigis/Hoffer Q
20–22 mm	Heigis/Hoffer Q
22–24,5 mm	Holladay 1/SRK T
24,5–26 mm	Holladay 1/SRK T
> 26 mm	SRK T

Wzory IV generacji – Olsen, Haigis, Holladay 2

Uwzględniają one AL, ACD, keratometrię i grubość soczewki. Dla oczu po chirurgii refrakcyjnej zaleca się stosowanie wzoru Haigis L. Formuła Holladay 2 uwzględnia AL, ACD, keratometrię, grubość soczewki, poziomą średnicę rogówki, wiek, płeć oraz wadę refrakcji.

Celem prawidłowej kalkulacji mocy wszczepu jest wynik refrakcji pooperacyjnej zgodny z planowaną refrakcją. Zwykle jest to normowzroczność w zakresie od –0,25 do –0,5 Dsph dla soczewek jednoogniskowych.

Wszczepienie soczewki do bruzdy ciała rzęskowego zmienia układ optyczny oka, powodując efektywny wzrost mocy implantu i pooperacyjną krótkowzroczność. Aby uniknąć błędu, należy zastosować soczewkę o odpowiednio zmniejszonej mocy.

4. Topografia rogówki, którasłuży ocenie astygmatyzmu nieregularnego lub subklinicznej postaci stożka rogówki, istotna u pacjentów po chirurgii refrakcyjnej lub przy planowaniu wszczepienia soczewki torycznej lub mulitfokalnej.

5. Pachymetria, czyli pomiar grubości rogówki oraz pośrednio oszacowanie funkcji komórek endotelialnych rogówki; u pacjentów z dysfunkcją śródbłonka centralna grubość rogówki większa niż 640 µm skutkuje obrzękiem siatkówki i znaczne zwiększonym ryzykiem keratopatii.

6. Mikroskopia lustrzana, czyli pomiar gęstości komórek śródbłonka na milimetr kwadratowy endothelium; prawidłowo powinna wynosić 2400 komórek u osoby po 50. r.ż.; operacja zaćmy powoduje utratę części komórek endothelium; dla efektu pooperacyjnego istotne są także regularność kształtu i ich wielkości.

7. Ocena obwodu siatkówki (szczególnie w wysokiej krótkowzroczności); w przypadku braku wglądu na dno oka USG gałki ocznej.

CHIRURGIA ZAĆMY
Już w starożytnej Grecji stosowano zepchnięcie soczewki do komory ciała szklistego (couching). Najstarszy opis zabiegu pochodzi z II w. p.n.e. Następnie Jacques Daviel (1747) rozpropagował zewnątrztorebkową ekstrakcję soczewki (ECEC). W 1949 r. Harold Ridley zastosował technikę zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy z wszczepieniem sztucznej soczewki. W 1967 r. Charles Kelman opracował metodę fakoemulsyfikacji, która doprowadziła do znacznego zmniejszenia rozległości operacji (w tym m.in. mniejsza powierzchnia cięcia rogówkowego, brak konieczności użycia szwów).

PRZYGOTOWANIE PRZED- I ŚRÓDOPERACYJNE

Uspokojenie chorego przez podanie ogólnych leków uspokajających i przeciwbólowych.

1. Rozszerzenie źrenicy (tropikamid).
2. Obniżenie ciśnienia śródgałkowego (acetazolamid).
3. Znieczulenie: pozagałkowe, okołogałkowe (2% lignokaina + 0,5% bupiwakaina w stosunku 1 : 1), kroplowe (proksymetakaina, pantokaina), w wybranych przypadkach ogólne (dzieci, pacjenci niezdolni do leżenia na płasko i w bezruchu, z zaburzeniami psychicznymi, napadowym kaszlem, problemami z porozumiewaniem się, chorzy odmawiający znieczulenia miejscowego).
4. Przedoperacyjna profilaktyka zapalenia wnętrza gałki ocznej. Wg wytycznych Europejskiego Towarzystwa Chirurgów Zaćmy i Rogówki z 2013 r., składa się ona z przepłukania (1–3-krotne) worka spojówkowego 5% roztworem powidonu z pozostawieniem go na 1–3 minuty w załamkach spojówki, przemycia skóry 10% roztworem powidonu oraz podania pod koniec operacji cefuroksymu dokomorowo (Aprokam). Zastosowanie antybiotykoterapii kroplowej w okresie przedoperacyjnym i pooperacyjnym obecnie budzi liczne kontrowersje. W badaniach naukowych nie wykazano, by stosowanie miejscowe antybiotyków zmniejszało ryzyko pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej, a może ono doprowadzić do zmian flory worka spojówkowego i rozwoju antybiotykooporności. Ponadto stosowanie profilaktyczne antybiotyków odbywa się niezgodnie z ich wskazaniami rejestracyjnymi, czyli ma charakter off label.
5. Przez wiele lat pacjentom kwalifikowanym do operacji zaćmy stosującym doustne antykoagulanty (pochodne acenokumarolu, aspiryny oraz nowsze leki o podobnym działaniu, np. Plavix) zalecano modyfikację ww. terapii i zamianę jej na terapię heparyną drobnocząsteczkową. Badania naukowe ostatnich lat wskazują, że brak jest podstaw do tego działania w przypadku operacji zaćmy. Należą one do zabiegów o bardzo małym ryzyku krwawienia, a modyfikacja dotychczasowego leczenia jest często kłopotliwa dla chorych i kosztowna, a dla pewnej grupy pacjentów może być nawet niebezpieczna. Dlatego obecnie modyfikacja leczenia antykoagulantami przed operacją zaćmy nie jest wskazana.

TYPY ZABIEGÓW OPERACYJNYCH
1. ICCE (wewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy)

To metoda stosowana na szeroką skalę przed udoskonaleniem techniki zewnątrztorebkowej. Obecnie jest wskazana przy konieczności usunięcia wszystkich elementów soczewki i przy niemożności wykonania zabiegu zewnątrztorebkowo, a także przy usuwaniu soczewki podwichniętej. Cechami charakterystycznymi etapów operacji są: cięcie dwupłaszczyznowe 160–180° (12–14 mm), zonuloliza enzymatyczna (alfa-chymotrypsyna podana do komory przedniej), obwodowe wycięcie tęczówki (irydektomia), krioekstrakcja, szwy na ranę. Wadami tej metody są: duże cięcie rogówkowe, opóźnienie gojenia rany, znaczny astygmatyzm pooperacyjny, większe ryzyko pooperacyjnego obrzęku rogówki, większy ubytek komórek śródbłonka rogówki, częstsze występowanie pooperacyjnego obrzęku plamki, odwarstwień siatkówki, jak i jaskry z blokiem źrenicznym oraz większe ryzyko krwotoku wypierającego.

2. ECCE (zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy)

Metoda ta polega na usunięciu jądra i kory soczewki przez otwartą torebkę przednią przy pozostawieniu torebki tylnej. Wskazana w prawie wszystkich typach zaćmy. Zapewnia większe bezpieczeństwo w przypadku występowania zrostów tylnych lub przy wąskiej źrenicy. Cechami charakterystycznymi tej metody są nacięcie dwupłaszczyznowe lub tunelowe w rąbku ok. 8–12 mm, stabilizacja komory przez substancję wiskoelastyczną lub pęcherzyk powietrza, kapsulotomia przednia, hydrodyssekcja i wytoczenie jądra na pętli i haczyku, irygacja i aspiracja mas korowych, implantacja soczewki oraz szew na ranę.

3. Ekstrakcja zewnątrztorebkowa metodą fakoemulsyfikacji

Różni się od ECCE rozmiarem cięcia najczęściej w czystej rogówce o szerokości 2,8–3,00 mm) oraz sposobem usunięcia jądra (fragmentacja przy użyciu ultradźwięków). Etapy zabiegu przedstawiają się następująco: nacięcie, podanie substancji wiskoelastycznej, ciągła okrężna kapsuloreksja, hydrodyssekcja (oddzielenie obwodowej części kory od torebki przez wstrzyknięcie pod nią płynu irygacyjnego – nie wykonywać tego manewru u pacjentów z zaćmą biegunową tylną), hydrodelineacja (wstrzyknięcie płynu do jądra), fakoemulsyfikacja jądra, irygacja i aspiracja mas korowych, wszczepienie soczewki, dokładne wypłukanie substancji wiskoelastycznej, podanie antybiotyku do komory przedniej, uszczelnienie cięć rogówkowych.

Stosuje się także modyfikacje tej techniki, to znaczy fakoemulsyfikację z mikrocięcia (MICS), czyli o długości cięcia rogówkowego ok. 2 mm i mniejszej. Korzyści tej metody to: mniejsza moc wykorzystywanych ultradźwięków, stabilność ran rogówki i komory przedniej, szybsze gojenie oraz brak indukowanego astygmatyzmu.

4. Usunięcie zaćmy z wykorzystaniem lasera femtosekundowego

Zaletami tej metody są większa dokładność cięcia rogówkowego, bardziej precyzyjna kapsulotomia przednia, możliwość laserowego częściowego rozbicia mas soczewki oraz wykonanie dokładniejszych cięć relaksacyjnych rogówki. Wadą natomiast jest wysoki koszt aparatu.

RODZAJE SOCZEWEK WEWNĄTRZGAŁKOWYCH:

– soczewki przedniokomorowe, do wszczepienia do bruzdy rzęskowej, stabilizowane w kaspulotomii (np. soczewka bag in the lens), tylnokomorowe i typu iris claw;

– trzyczęściowe (część optyczna i dwie haptyczne), jednoczęściowe;

– sztywne (cięcie rogówki ok. 7 mm), zwijalne standardowe (cięcie rogówki 2,0– 3,0 mm), zwijalne do mikrocięcia (cięcie rogówki poniżej 2 mm);

– akrylowe, silikonowe, z PMMA;

– jednoogniskowe, dwuogniskowe, trzyogniskowe, wieloogniskowe, pseudoakomodujące;

– sferyczne, asferyczne, toryczne;

– inne, np. soczewka Light Adjustable Lens (LAL), której ostateczna refrakcja pooperacyjna w zakresie 2–3 D jest uzyskiwana przez modyfikację mocy soczewki z wykorzystaniem promieniowania UV; umożliwia ona pooperacyjną korektę refrakcji, szczególnie w sytuacjach, gdy wyliczenie przedoperacyjne soczewki może być obarczone dużym błędem, np. u pacjentów po LASIK i po zabiegu cross-linking;

– hydrofobowe, hydrofilowe;

– o ostrych krawędziach (square-edges) (mniejsze ryzyko rozwoju zwłóknienia torby tylnej), o gładkich krawędziach.

POWIKŁANIA W CHIRURGII ZAĆMY

Śródoperacyjne:

• przedarcie błony Descemeta,

• wypadnięcie tęczówki przez ranę,

• spłycenie komory przedniej,

• oparzenie termiczne,

• przedarcie torby przedniej lub tylnej,

• przemieszczenie mas jądra do komory ciała szklistego,

• krwotok wypierający.

Pooperacyjne:

• wczesne: obrzęk spojówki, wylew podspojówkowy, krwistek;

• w pierwszej dobie po zabiegu: obrzęk rogówki, pooperacyjna erozja rogówki, wzrost ciśnienia śródgałkowego (wyrównanie najczęściej po 24-48 godz.) na skutek pozostawienia w komorze przedniej resztek substancji wiskoelastycznej, nieszczelność rany, odłączenie naczyniówki, krwistek;

• w pierwszym tygodniu po zabiegu: zapalenie wnętrza gałki ocznej, zapalenie błony naczyniowej, wzrost ciśnienia śródgałkowego, obrzęk rogówki, keratopatia pęcherzowa, zespół toksycznego zapalenia odcinka przedniego (TASS);

• późne: zmętnienie torby tylnej (dość częste), obkurczenie torebki soczewki, obrzęk torbielowaty plamki, odwarstwienie siatkówki, wrastanie komórek śródbłonka do komory przedniej.