Wysokość ciśnienia docelowego w jaskrze

Jaskra jest przewlekłą, postępującą neuropatią nerwu wzrokowego o wieloczynnikowej etiologii powodującą nieodwracalne uszkodzenie pola widzenia. Podstawowym czynnikiem ryzyka choroby jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Jak wykazały badania Evidence Based Medicine, obniżanie CWG jest jedynym całkowicie pewnym działaniem zmniejszającym ryzyko progresji jaskrowej zarówno u pacjentów z nadciśnieniem ocznym, jaskrą normalnego ciśnienia, jaskrą z wysokim ciśnieniem, jak i z różnymi rodzajami jaskry wtórnej. Co więcej, im niższy poziom CWG, tym większa szansa na zatrzymanie postępu choroby. Najbardziej narażeni na utratę widzenia są pacjenci, u których choroba została rozpoznania późno, oraz ci, u których tempo progresji choroby jest szybkie. Ci pacjenci powinni być poddani najbardziej intensywnemu leczeniu i szczególnie częstym kontrolom potwierdzającym jego skuteczność. Im wcześniej wkroczymy z agresywnym leczeniem, tym mniejsze jest ryzyko dalszej progresji.

W terapii jaskry nadal obowiązuje zasada tzw. ciśnienia docelowego. Definiuje się je jako górną granicę przedziału ciśnienia wewnątrzgałkowego, przy którym nie powinno dochodzić do dalszej progresji choroby. Jest ono uzależnione od poziomu ciśnienia przy rozpoznaniu, od zaawansowania neuropatii jaskrowej, tempa progresji choroby, wieku pacjenta, jego oczekiwanej długości życia oraz obecności czynników ryzyka. Im bardziej zaawansowane uszkodzenie jaskrowe, wyższa oczekiwana długość życia oraz im niższe było ciśnienie wewnątrzgałkowe w momencie rozpoznania, tym niższe powinno być ciśnienie docelowe. Spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego możemy uzyskać poprzez leczenie farmakologiczne, trabekuloplastykę laserową oraz leczenie chirurgiczne.

Według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego leczenie farmakologiczne powinniśmy rozpoczynać od monoterapii. W przypadku braku reakcji hipotensyjnej na lek należy zamienić niedziałający lek na inny. Dopiero w przypadku, kiedy uzyskamy oczekiwany dla danego leku spadek ciśnienia i lek będzie dobrze tolerowany, ale ciśnienie wewnątrzgałkowe wciąż będzie wyższe od docelowego, należy dołączyć drugi lek [1]. Jak wykazują badania, obecnie najczęściej stosowanymi lekami pierwszego rzutu w monoterapii są beta-blokery i prostaglandyny, co wynika z ich skuteczności i jest zgodne z zaleceniami międzynarodowych towarzystw jaskrowych. W praktyce klinicznej bardzo trudno uzyskać pożądany spadek CWG za pomocą jednego leku. Powinniśmy pamiętać, że ciśnienie na poziomie 18–20 mm Hg (czyli poniżej wartości uznawanych powszechnie za normę) u większości pacjentów z jaskrą jest zbyt wysokie i nie można się nim zadowolić. Pacjenci z zaawansowanymi zmianami jaskrowymi oraz szybkim tempem progresji zmian powinni mieć znacznie niższe ciśnienie – nawet poniżej 12 mm Hg. Nie ma obawy, że ciśnienie będzie za niskie. Takie wnioski wypływają z wieloośrodkowego, prospektywnego, randomizowanego badania The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS) [2].

Badanie to dotyczyło pacjentów z zaawansowanymi zmianami jaskrowymi, u których nie można osiągnąć ciśnienia docelowego przy zastosowaniu maksymalnej tolerowanej terapii farmakologicznej. Zaletami badania były: długi czas obserwacji, duża grupa badanych pacjentów oraz ścisłe kryteria oceny. W ciągu 6-letniej obserwacji wykazano istotną statystycznie korelację pomiędzy obserwowanym poziomem ciśnienia wewnątrzgałkowego a progresją zmian jaskrowych w polu widzenia. Pacjenci, u których średnie ciśnienie wewnątrzgałkowe w trakcie kolejnych wizyt przekraczało wartość 17,5 mm Hg, wykazali większą progresję zmian w polu w porównaniu z pacjentami, u których średnie ciśnienie wewnątrzgałkowe było niższe niż 14 mm Hg [2]. Stwierdzono, że im niższe ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz im niższe jego fluktuacje, tym mniejsze prawdopodobieństwo postępu choroby. Po 5 latach obserwacji jedynie pacjenci, u których w każdorazowym pomiarze stwierdzono CWG niższe niż 18 mm Hg, nie wykazali progresji zmian w polu (14% z nich wykazało niewielkie pogorszenie, a 18% poprawę parametrów pola w stosunku do badań początkowych) [3]. Wyniki badania przedstawiono na rycinie 1.

Inne, duże badanie dotyczące jaskry: EMGT (Early Manifest Glaucoma Treatment study) wykazało, że obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego o każdy 1 mm Hg powoduje zmniejszenie ryzyka progresji o 10% [4, 5]. Daje to nam podstawę do dążenia do jak najniższych wartości ciśnienia u pacjentów z zaawansowanymi zmianami i szybką progresją.

Wskazania do utrzymania tak niskiego ciśnienia docelowego wiążą się w praktyce z koniecznością stosowania dwóch lub więcej leków przeciwjaskrowych. W badaniu OHTS aż 40% pacjentów otrzymywało więcej niż jeden lek, a 9% pacjentów więcej niż 2 leki, aby osiągnąć 20-procentowy spadek CWG [6].Z kolei w badaniu CIGTS aż 75% pacjentów wymagało terapii skojarzonej dla osiągnięcia ciśnienia docelowego [7]. Nie należy zwlekać z decyzją o leczeniu skojarzonym, jeśli pacjent ma bardzo wysokie CWG przy rozpoznaniu, kiedy ma zaawansowane zmiany w polu widzenia, gdy stwierdziliśmy szybkie tempo progresji oraz w przypadkach, kiedy nie ma możliwości ścisłego monitorowania pacjenta. Istnieją również wyjątkowe sytuacje, w których można rozważyć rozpoczęcie terapii lekiem skojarzonym. Dotyczy to pacjentów, którzy wymagają natychmiastowego, silnego obniżenia CWG i u których istnieje ryzyko nagłej utraty pola widzenia.

Stosując politerapię, napotykamy wiele trudności. Jedną z podstawowych jest niewłaściwe stosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich, zwłaszcza gdy wzrasta ilość przyjmowanych leków. Im więcej leków pacjent ma stosować (co wiąże się z bardziej skomplikowanym sposobem dawkowania), tym łatwiej o nieprawidłowe przyjmowanie leków.

Leki łączone stanowią znakomite rozwiązanie w przypadku konieczności stosowania terapii skojarzonej. Pacjent otrzymuje dwie substancje czynne bez konieczności komplikowania sposobu leczenia. Poprawia to wyraźnie stosowanie się do zaleceń lekarskich oraz jakość życia pacjentów. W przewodniku diagnostyki i terapii EGS znajduje się stwierdzenie, że celem farmakoterapii jaskry jest uzyskanie efektu terapeutycznego przy zastosowaniu jak najmniejszej ilości leku/leków [1]. W ostatnich latach szczególnie podkreśla się zalety preparatów łączonych. Częstość ich stosowania na całym świecie wyraźnie wzrasta [8].

W chwili obecnej mamy na polskim rynku następujące leki łączone: Cosopt (dorzolamid + tymolol), Azarga (brynzolamid + tymolol), Combigan (brymonidyna + tymolol) oraz zawierające w swoim składzie prostaglandyny/prostamidy: Xalacom (latanoprost + tymolol), DuoTrav (trawoprost + tymolol) i Ganfort (bimatoprost + tymolol). Dzięki umieszczeniu dwóch substancji czynnych w jednym opakowaniu uzyskuje się: większą wygodę stosowania, zmniejszenie nasilenia objawów niepożądanych substancji czynnych, lepszą tolerancję, mniejszą podaż do oka konserwantów, mniejszy odsetek alergii ocznej i – przede wszystkim – lepsze stosowanie się do zaleceń lekarskich (compliance).

Jeżeli lek zastosowany w monoterapii wywołał spodziewany spadek CWG, jest dobrze tolerowany, ale nie udało się uzyskać ciśnienia docelowego, należy dołączyć drugi lek. Korzystnie jest zastosować wówczas lek łączony. Jeśli pierwszym zaleconym lekiem był lek z grupy prostaglandyny/prostamidów, jednym z rozwiązań jest zastosowanie leku skojarzonego zawierającego w swoim składzie prostaglandynę/prostamid + beta-bloker. Jednakże nie zawsze dzięki takiemu połączeniu uda się osiągnąć ciśnienie docelowe. W takiej sytuacji bardzo korzystnym rozwiązaniem jest dołączenie do analogu prostaglandyny/prostamidu innego leku łączonego zawierającego w swoim składzie inhibitor anhydrazy węglanowej + beta-bloker (Cosopt) lub brymonidynę + beta-bloker (Combigan). Podobnie jest, jeśli pierwszym zastosowanym lekiem był beta-bloker. Cosopt to silny lek skojarzony zawierający w swoim składzie dorzolamid i tymolol, jego skuteczność hipotensyjną ocenia się na 30–35% [9]. Lek wykazuje bardzo dobry dobowy profil dziania hipotensyjnego, przeciwdziałając dobowym wahaniom CWG, ponadto wpływa korzystnie na przepływ krwi w tylnym biegunie gałki ocznej [10]. Oczywiście, nie należy zapominać o leczeniu operacyjnym. Jest ono bezwzględnie wskazane w przypadku braku skuteczności leczenia farmakologicznego oraz w przypadku jego złej tolerancji.

Podsumowując, pacjenci z zaawansowanymi zmianami jaskrowymi oraz szybkim tempem progresji zmian wymagają obniżania CWG do jak najniższych wartości. Osiągnięcie i utrzymanie tak niskiego ciśnienia docelowego w większości przypadków wiąże się z koniecznością stosowania kilku leków przeciwjaskrowych. Leki łączone stanowią znakomite rozwiązanie w przypadku konieczności stosowania politerapii. Preparaty te silnie obniżają CWG, charakteryzują się większą wygodą stosowania, często lepszą tolerancją i przyczyniają się do lepszego stosowania się pacjentów do zaleceń lekarskich. W przypadku wskazania do terapii trzema substancjami czynnymi zdecydowanie zalecane jest zastosowanie leku łączonego.

Piśmiennictwo:

1. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3rd edition. Editrice Dogma, 2008.

2. AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000; 130: 429–440.

3. Ederer F., Gaasterland D.A et al. AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 13. Comparison of treatment outcomes within race: 10-year results. Ophthalmology. 2004 Apr; 111 (4): 651–664.

4. Heijl A., Leske M.C., Bengtsson B. et al. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002; 120: 1268–79.

5. Leske M.C., Heijl A., Hussein M., Bengtsson B., Hyman L., Komaroff E.; Early Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol. 2003; 121: 48–56.

6. Kass M.A.,Heuer D.K., Higginbotham E.J., Johnson C.A., Keltner J.L., Miller J.P., Parrish R.K. 2nd, Wilson M.R., Gordon M.O. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002 Jun; 120 (6): 701–713.

7. Lichter P.R., Musch D.C., Gillespie B.W., Guire K.E., Janz N.K., Wren P.A., Mills R.P.; CIGTS Study Group. Interim clinical outcomes in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study comparing initial treatment randomized to medications or surgery. Ophthalmology. 2001 Nov; 108 (11): 1943–1953.

8. Stewart W.C., Kruft B., Nelson L.A., Stewart J.A. Ophthalmologist attitudes regarding fixed combination treatment for glaucoma in the European Union. Eur J Ophthalmol. 2009 Jul-Aug; 19 (4): 588–593.

9. Choudhri S., Wand M., Shields M.B. A comparison of dorzolamide-timolol combination versus the concomitant drugs. Am J Ophthalmol. 2000; 130: 832–833.

10. Harris A., Jonescu-Cuypers C.P., Kagemann L., Nowacki E.A., Garzozi H., Cole C., Martin B. Effect of dorzolamide timolol combination versus timolol 0.5% on ocular bloodflow in patients with primary open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol. 2001; 132: 490–495.

„Przegląd Okulistyczny” 2009, nr 6 (32), s. 3-4.