Jeffrey J. FULLER, MD

John O. MASON III, MD

Zakrzep gałązki żyły

środkowej siatkówki 

Aktualności diagnostyczne i postępy w terapii

Zakrzep żyły siatkówki (RVO) jest drugą po cukrzycy związaną ze zmianami naczyniowymi przyczyną ślepoty. RVO możemy podzielić na: zakrzep żyły środkowej siatkówki (CRVO), zakrzep obejmujący połowę siatkówki (HRVO) oraz zakrzep gałązki żyły siatkówki (BRVO). Patogeneza we wszystkich trzech typach jest podobna. Powstanie skrzepliny w świetle naczynia prowadzi do zatoru żylnego, krwotoków siatkówkowych, braku perfuzji włośniczkowej oraz obrzęku siatkówki – powodując często uszkodzenie wzroku.

Artykuł ten koncentruje się na najnowszych metodach diagnostyki i leczenia BRVO. Duże, randomizowane badania kliniczne z grupą kontrolną wykazały, że w przypadku RVO rokowanie związane z widzeniem jest złe. Ponadto brak leczenia przywracającego widzenie zachęcił klinicystów do pracy nad nowatorskimi metodami terapii, których celem będzie miejsce zakrzepu i jego następstwa.

Zwykle BRVO występuje u osób w szóstej lub siódmej dekadzie życia. W jednym z badań okazało się, u wśród osób powyżej 40 rż. zamknięcie żyły występuje u 0,2%; wskaźnik ten rośnie do 0,5% u pacjentów powyżej 65 rż. BRVO zdarza się trzykrotnie częściej niż CRVO. Ponadto prawie 75% pacjentów choruje równocześnie na nadciśnienie, które jest największym czynnikiem ryzyka. Do innych czynników należą choroby sercowo-naczyniowe, podwyższony indeks masy ciała w wieku 20 lat, stany nadkrzepliwości i nadmiernej lepkości krwi, jaskra i mniejsza długość osiowa.

Samoistny zakrzep na skrzyżowaniu tętniczo-żylnym (AVCS – arteriovenous crossing site) jest charakterystyczny dla niemal wszystkich BRVO. BRVO w innym miejscu niż skrzyżowanie tętniczo-żylne występuje w chorobach zapalnych (np. sarkoidozie) lub jatrogennie (np. po przezźrenicznej termoterapii guzów ocznych). W miejscu skrzyżowania tętnica i żyła mają wspólną przydankę.

Sugeruje to następującą patogenezę powstawania skrzepliny powodującej BRVO:

1. Uogólniona choroba naczyniowa prowadzi do przerostu mięśniówki ściany tętnicy, powodując poszerzenie tętnicy i jej sztywność.

2. Żyła jest uciśnięta, a jej światło zwężone, co powoduje uszkodzenie komórek śródbłonka i zaburzony przepływ krwi.

3. Powstanie skrzepliny poprzez przyleganie płytek i ich agregację powoduje klinicznie oczywisty BRVO.

4. Często dochodzi, w pewnym stopniu, do udrożnienia zakrzepu, co umożliwia częściowy odpływ krwi w siatkówce.

W ok. 60% przypadków BRVO zajęty jest górnoskroniowy łuk naczyniowy. W 30% dochodzi do zakrzepu gałązki w łuku skroniowym dolnym, a w pozostałych 10% zajęte są żyły nosowe. Dane te są nieco zniekształcone, ponieważ w przypadku zmian zlokalizowanych nosowo pacjent nie będzie szukał pomocy, gdyż jego centralne widzenie jest zachowane. Jedynie 5–10% BRVO występuje obuocznie.

Co ciekawe, mimo że w połowie z dwóch trzecich prawidłowych skrzyżowań tętnica przebiega przed żyłą, ogromna większość BRVO występuje w miejscach, w których anatomicznie tętnica leży na żyle. Niestety, nieznany jest powód takiego stanu rzeczy. Niemniej jednak zaproponowano teorię, według której kompresja żylna zwiększa się przez ograniczenie w obrębie głębszych warstw siatkówki, w przeciwieństwie do mniejszego ograniczenia w warstwach powierzchownych siatkówki/powierzchni ciała szklistego.

Obraz kliniczny i diagnostyka

Nigdy w żadnym dużym badaniu klinicznym nie oceniono przebiegu BRVO. Jednak odległe wyniki dotyczące ostrości wzroku wykazały u 53% pacjentów ostrość wynosi 20/40, u 28% 20/50 do 20/200 i u 19% poniżej 20/200. Na dnie oka obserwuje się segment siatkówki z płomykowatymi krwotoczkami śródsiatkówkowymi. Szczyt tego obszaru znajduje się w okolicy zakrzepu (rycina 1a). Ponadto często obserwuje się obrzęk siatkówki oraz „kłębki waty”, jak również poszerzone, ciemne żyły o krętym przebiegu. W angiografii fluoresceinowej widoczne są odpowiadające fundoskopii strefy braku perfuzji (rycina 1b). Po wchłonięciu początkowych krwotoczków, zazwyczaj po 6-12 miesiącach, w badaniu dna oka obserwuje się obrzęk plamki, mikroaneuryzmaty, wysięk, krwotoczki, śródsiatkowkowe krążenie oboczne, neowaskularyzację siatkówkową. Czasami w późnej fazie wystepują pochewki naczyń żylnych, naczynia „duchy”, krwotok do ciała szklistego oraz glioza przedsiatkówkowa. Wśród następstw BRVO najczęściej obserwuje się obrzęk plamki (50%), neowaskularyzację siatkówką (25%, często z następowym krwotokiem do ciała szklistego), powstanie błon przedsiatkówkowych (20%) oraz rzadko odwarstwienie siatkówki.

Obrzęk plamki (ME) jest najczęstszym i najbardziej zagrażającym widzeniu powikłaniem BRVO. Wraz z obrzękiem plamki w AF obserwuje się perfuzję lub brak perfuzji. W przypadku znacznego stopnia niedokrwienia plamki obserwowanego w angiografii bardzo często dochodzi do trwałego upośledzenia widzenia. Obrzęk plamki pojawia się również w następstwie śródsiatkówkowych krwotoczków okolicy okołoplamkowej i ustępuje wraz z ich zniknięciem. Do diagnostyki i oceny skuteczności leczenia ME można wykorzystać optyczną tomografię koherentną (rycina 2). Badania wykazały związek pomiędzy zwiększoną grubością plamki i stopniem utraty widzenia. Mimo że niektóre metody leczenia obrzęku plamki związanego z RVO omówione w tym zeszycie zmniejszają grubość plamki, nie zawsze prowadzi to do poprawy widzenia, ponieważ może dojść do uszkodzenia warstw siatkówki z powodu przewlekłego obrzęku czy martwicy niedokrwiennej. Badanie OCT z pewnością dostarczy danych pomocnych w diagnostyce i leczeniu obrzęku plamki związanego z zakrzepem żyły siatkówki.

Ocena i postępowanie

Zwykle BRVO występuje u osób powyżej 55 rż. z nadciśnieniem tętniczym i nie jest związany z uogólnioną nadkrzepliwością, stanami zapalnymi czy infekcjami. Jednakże nawet w przypadku typowego obrazu choroby należy pacjenta skierować do lekarza ogólnego w celu oceny ciśnienia tętniczego krwi, poziomu cukru i ogólnego stanu zdrowia. Występowanie obustronne, młodszy wiek czy inne atypowe cechy powinny być inspiracją do poszukiwań choroby uogólnionej (tabela 1). Mimo że wyniki badań laboratoryjnych rzadko są dodatnie, diagnoza i leczenie choroby podstawowej są najważniejsze dla ogólnego stanu pacjenta i w przyszłości mogą pomóc zabezpieczyć przed wystąpieniem kolejnych zakrzepów.

W badaniu wstępnym okulista powinien ustalić występowanie innych typowych dla BRVO czynników ryzyka (np. jaskry czy nadwzroczności). Mimo że prawdopodobieństwo neowaskularyzacji na tęczówce i w kącie jest bardzo niskie (~1%), w celu wykluczenia tych patologii niektórzy specjaliści zalecają gonioskopię. Kontrole zazwyczaj należy wykonywać co 1–3 miesiące, w zależności od rozległości i czasu trwania. Metody obrazowania (OCT i AF) dobiera się indywidualnie i, jak wspomniano wcześniej, wykorzystywane są one do diagnostyki i kontroli powikłań, takich jak obrzęk czy niedokrwienie plamki, oraz do oceny odpowiedzi na leczenie.

Leczenie

Badacze opisali rozmaite metody leczenia BRVO, łącznie z fotokoagulacją laserową (fotokoagulacją laserową typu „grid” w przypadku obrzęku plamki lub rozsianą w przypadku nowotwórstwa naczyniowego siatkówki), sheatotomią tętniczo-żylną ( z całkowitą lub częściową witrektomią przez pars plana), witrektomią przez pars plana, doszklistkowym podaniem steroidów lub inhibitora naczyniowo-środbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF) i in.

BVOS i fotokoagulacja laserowa. W wieloośrodkowym, randomizowanym, krajowym badaniu zakrzepu gałązki żyły środkowej siatkówki (BVOS), wspieranym przez National Eye Institute, oceniano dwie metody leczenia: efekty fotokoagulacji laserowej typu „grid” w obrzęku plamki oraz rozsianej fotokoagulacji laserowej w neowaskularyzacji siatkówkowej. W tabeli 2 zebrano zalecenia badaczy.

Fotokoagulacja laserowa typu „grid” w obrzęku plamki. Do badania BVOS włączono pacjentów z ostrością wzroku od 20/40 do 20/200 przez co najmniej trzy miesiące. W grupie kontrolnej (obserwacja) poprawę ostrości wzroku odnotowano u 37% pacjentów, w porównaniu z 65% w przypadku zastosowania fotokoagulacji laserowej. Średnio poprawa ostrości widzenia była nieznaczna o 1,33 rzędy. Zalety tej terapii to fakt, że jest sprawdzona, ogólnie dostępna, niechirurgiczna i relatywnie niedroga. Wytyczne dotyczące leczenia zalecają obserwację przez 3–6 miesięcy, uwzględniając ocenę angiograficzną obrzęku plamki i brak perfuzji naczyń włosowatych. Obecnie fotokoagulacja typu „grid” zalecana jest u osób z ostrością wzroku 20/40 lub niższą spowodowaną obrzękiem plamki. W badaniach podgrupy pacjentów z BVOS okazało się jednak, że u chorych z gorszą początkową ostrością wzroku laser nie przyniósł korzyści. Mimo że panfotokoagulacja jest w zasadzie leczeniem następstw BRVO (ME), a nie samego zakrzepu, wciąż jednak pozostaje złotym standardem leczenia rozlanego obrzęku plamki w BRVO.

Rozsiana laseroterapia (panfotokoagulacja) w neowaskularyzacji siatkówkowej. Kolejną metodą terapeutyczną zabezpieczającą przed nowotwórstwem naczyniowym na siatkówce i krwotokiem do ciała szklistego jest rozsiana fotokoagulacja laserowa. Pomimo że profilaktyczna fotokoagulacja laserowa w przypadku braku perfuzji włośniczkowej na obszarze większym niż średnica 5 tarcz obniża znacząco ryzyko neowaskularyzacji, z 31% do 19%, w celu uniknięcia zbędnego ryzyka laseroterapię rozpoczyna się w chwili, gdy pojawi się nowotwórstwo naczyniowe. Badanie BVOS wykazało, że neowaskularyzacja siatkówkowa prowadzi do krwotoku do ciała szklistego w 61% obserwowanych oczu w porównaniu z 29% przypadków leczonych rozsianą fotokoagulacją laserową.

Wśród niektórych ograniczeń BVOS należy zwrócić uwagę na stosunkowo małą grupę kontrolną, wykluczenie pacjentów z niedokrwieniem plamki, ponadto włączenie do badania kilku pacjentów z niską ostrością wzroku. Dlatego też poszukuje się nowszych metod leczenia w celu zapełnienia „niszy”, w przypadku której żadna terapia nie była skuteczna.

Sheatotomia tętniczo-żylna (z witrektomią przez pars plana). Osterloh i Charles jako pierwsi opisali zabieg sheatotomii (AVS) w 1988 r. wykonany u pacjenta z trzytygodniowym zakrzepem. Uzyskali poprawę ostrości widzenia z 20/200 do 20/25. Od tego czasu opisywano szereg przypadków, w których zastosowano takie leczenie, przeważnie z obiecującymi rezultatami. Mason i współ. przeprowadzili porównawcze badanie, w których wykazali znaczącą poprawę u pacjentów z bardzo niską ostrością wzroku w następstwie AVS w porównaniu z rozsianą laseroterapią czy obserwacją.

Po przeprowadzeniu standardowej witrektomii przez pars plana (PPV) wykonuje się sheatotomię przy użyciu standardowego lub zgiętego ostrza do mikrowitrektomii (MVR). Wspólną przydankę przecina się w miejscu skrzyżowania zajętego naczynia (rycina 3). Wielu chirurgów opisywało widoczne przesunięcie się materiału zakrzepowego w czasie wykonywania tego zabiegu. Choć brzmi to anegdotycznie, niektórzy badacze stwierdzili, że sheatotomia jest technicznie łatwiejsza i klinicznie bardziej efektywna, jeśli zajęta AVCS znajduje się w okolicy tarczy nerwu wzrokowego.

Jednym z atrakcyjnych aspektów tego zabiegu jest fakt, że jest to próba leczenia miejsca zakrzepu, podczas gdy inne metody jedynie zapobiegają jego następstwom. Ponadto wskaźnik występowania neowaskularyzacji siatkówki po AVS jest znacznie mniejszy. Zachęcające wyniki należy, co sugerują badania, zweryfikować ze względu na potencjalnie mylącą rolą witrektomii jako leczenia pierwszego rzutu w obrzęku plamki. Inne badania wykazały jednak, że w wyniku ograniczonych manipulacji podczas AVS bez witrektomii również uzyskano poprawę widzenia. Do wad sheatotomii tętniczo-żylnej należą inwazyjność, konieczność przeprowadzenia zabiegu na sali operacyjnej, trudności techniczne związane z zabiegiem oraz nieodłączne ryzyko wystąpienia powikłań śród- i pooperacyjnych. W ciągu ostatnich kilku lat początkowy entuzjazm związany z tą metodą nieco osłabł; jest to najprawdopodobniej wynikiem zwiększonego zainteresowania oraz badań związanych z iniekcjami steroidów i inhibitora naczyniowo-środbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF), które omówiono poniżej. Mimo że brakuje dużych randomizowanych badań klinicznych z grupą kontrolną, obecnie w Europie prowadzone jest wieloośrodkowe badanie (European Arterio-Venous Sheathtomy Trail, EAST), które ma ustalić potencjalną rolę AVS w BRVO.

Witrektomia przez pars plana. We wcześniejszych przypadkach PPV z usunięciem tylnej części ciała szklistego (+/- usunięcie błony granicznej wewnętrznej) w ME w cukrzycy uzyskano poprawę widzenia ze względu na anatomiczne ustąpienie rozlanego ME. Podobnie PPV wykonuje się w przypadku przewlekłego obrzęku plamki w następstwie zakrzepu zarówno gałązki, jak i żyły centralnej siatkówki. Porównywano wyniki pacjentów poddanych PPV z AVS i PPV z wynikami pacjentów, których jedynie obserwowano. Rezultaty anatomiczne otrzymane po zabiegach zarówno jednym, jak i drugim sposobem były zdecydowanie lepsze niż po obserwacji, jednak żadna metoda operacyjna nie okazała się statystycznie zdecydowanie lepsza. Niektórzy badacze przyjęli, iż korzyści po PPV związane są z następującymi czynnikami: zwolnieniem niezbyt nasilonych trakcji plamkowych, poprawą dyfuzji cząsteczek przenikalnych z siatkówki lub poprawą utlenowania siatkówki. Ponieważ w przypadku wielu modyfikacji metod leczenia RVO wykonuje się również PPV, niektórzy sugerują, że jest to skuteczny sposób i inne manipulacje są zbyteczne. Jednak leczenie to również nie ma naukowego potwierdzenia w randomizowanych badaniach z grupą kontrolną.

Doszklistkowe podanie steroidów. Stosunkowo nową, a jednak popularną, metodą leczenia ME spowodowanego BRVO jest podanie kortykosteroidów do ciała szklistego. Podanie do szklistki octanu triamcynolonu (IVTA) lub Kenalogu (Bristol-Myers Squibb) jest niezatwierdzoną podstawową metodą leczenia obrzęku plamki o różnej etiologii, m.in. spowodowanego BRVO, CRVO, zapaleniem błony naczyniowej, cukrzycą (szczególnie rozlanego) oraz cystowatego ME.

IVTA jest najczęściej podawany ambulatoryjnie w dawce 4 mg w 0,1 cc, niemniej jednak opisywano podanie dawek od 1 do 25 mg. W badaniu OCT obserwuje się zmniejszenie grubości plamki i bardzo często związane jest to z poprawą widzenia (rycina 4). Dokładny mechanizm zmniejszenia ME w następstwie iniekcji kortykosteroidów nie jest w pełni jasny, jednak spekuluje się, iż kluczową rolę może odgrywać tu hamowanie naczyniowo-środbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF), ważnego czynnika wazoprzepuszczalnego. Hamowanie VEGF przez kortykosteroidy może również zmniejszać prawdopodobieństwo wystąpienia neowaskularyzacji w następstwie RVO. Inny przypuszczalny mechanizm działania kortykosteroidów polega na ich właściwościach przeciwzapalnych.

Zaletą IVTA jest niewątpliwie łatwość podania (ambulatoryjnie), stosunkowo niski koszt oraz dostępność. Wady natomiast to inwazyjność, nieznane powikłania odległe, często przejściowa poprawa oraz brak rzetelnych randomizowanych badań z grupą kontrolną. Ponadto w następstwie IVTA może wystąpić zaćma (25%), wzrost IOP (6% do 30%) i czasami trudna do opanowania jaskra oraz istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia pseudo- lub endophthalmitis (1% do 3%). Wieloośrodkowe randomizowane badanie kontrolowane, sponsorowane przez National Eye Institute, pt. „Postępowanie standardowe vs. kortykosteroidy w zakrzepie żyły siatkowki” [Standard Care vs COrticosteroid for REtinal Vein Occlusion (SCORE) Study] jest w trakcie oceny odległego bezpieczeństwa i skuteczności IVTA w porównaniu z postępowaniem standardowym w ME spowodowanym BRVO (rozsiana fotokoagulacja laserowa) i CRVO (obserwacja).

Ponadto prowadzone są badania implantów steroidów długo działających, takich jak deksametazon (Posurdex firmy Allergan) i fluocynolon w obrzęku plamki spowodowanym innymi przyczynami (zwłaszcza cukrzycą czy zapaleniem błony naczyniowej), niemniej jednak niektóre wyniki mogą mieć wpływ na ME związany z RVO.

Terapia doszklistkowa anty-VEGF. Doszklistkowe podanie anty-VEGF, takich jak Macugen (Eyetech Pharmaceuticals i Pfizer), Lucentis i Avastin (Genentech) i innych środków, według aktualnej oceny może odgrywać rolę w leczeniu obrzęku plamki związanego z RVO i zabezpieczeniu przed powstawaniem neowaskularyzacji. Leki te coraz częściej podaje się we wskazaniach niezatwierdzonych przez FDA, jak również stosuje w badaniach klinicznych obrzęku plamki spowodowanego różnymi przyczynami. W celu uzyskania dodatkowych informacji należy przeczytać w tym zeszycie część dotyczącą CRVO.

Inne metody leczenia BRVO. Zaproponowano i opisano inne potencjalne metody leczenia. Trzy z nich (chirurgiczna kaniulacja gałązki żyły siatkówki, indukowane laserem anastomozy naczyniówkowo-siatkówkowe, hemodylucja  izowolemiczna) zostaną omówione poniżej w części dotyczącej CRVO, niemniej jednak żadna z nich nie jest ogólnie przyjęta i szeroko stosowana w BRVO.

Zarówno BRVO, jak i CRVO są częstymi przyczynami znacznego upośledzenia ostrości wzroku. Wiele metod leczenia jest nadzieją dla pacjentów dotkniętych tymi chorobami. Różne eksperymentalne metody terapii są obecnie poddawane ocenie i dokładnej analizie, istnieje jednak zapotrzebowanie na bardziej surowe prospektywne, randomizowane badania z grupą kontrolną w celu pewnego potwierdzenia potencjalnych korzyści. Z niecierpliwością oczekujemy na ich wyniki.

Tłumaczenie: Dr n. med. Patrycja Gawrońska

„Przegląd Okulistyczny” 2007, nr 5 (19), s. 8-9.