Dr n. med. Ewa OLESZCZYŃSKA-PROST

Zaćma wrodzona

i krótkowzroczność

u dzieci

Przegląd najważniejszych informacji o schorzeniach, z którymi często spotykają się okuliści dziecięcy.

I. Zaćma wrodzona  

Zaćma wrodzona jest schorzeniem, w którym możliwe jest uzyskanie dobrej ostrości wzroku i widzenia obuocznego. Uzależnione jest to od wczesnego wykrycia  choroby, natychmiastowego operacyjnego usunięcia zaćmy oraz prawidłowo i przez wiele lat prowadzonej rehabilitacji widzenia z odpowiednim zaopatrzeniem optycznym.

Należy pamiętać, że zaćma wrodzona nie jest jedynie chorobą soczewki. Nie leczona doprowadza do zaniku gałki ocznej (mikrophthalmus), niedowidzenia, zeza towarzyszącego i oczopląsu.. Jeżeli zaćma nie jest całkowita i centralna, a powiększa się stopniowo z wiekiem,  rokowanie co do poprawy wzroku jest dużo lepsze, pomimo operacji wykonanej nieco później  W przypadkach zaćmy całkowitej najlepiej wykonać operację  w pierwszych tygodniach życia dziecka. Dotyczy to zarówno zaćmy jednoocznej jak i obuocznej. Stwarzamy wtedy odpowiednie warunki do rozwoju dobrej ostrości wzroku oraz widzenia obuocznego. Wraz z udoskonaleniem technik operacyjnych oraz sztucznych soczewek wewnątrzgałkowych coraz więcej klinicystów wybiera zabieg  usunięcia ząćmy wraz ze  wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej (IOL ).Jest to nadal zabieg kontrowersyjny u noworodków, gdyż wiąże się z wieloma powikłaniami. W grupie tej wykonuje się większą ilość wtórnych operacji (VAO, jaskra, wtórne wszczepy IOL).

Dodatkowo, zmiany refrakcji  u rosnącego dziecka są duże i różnią się znacznie u poszczególnych dzieci. Okres najszybszego wzrostu i rozwoju gałki ocznej oraz mechanizmów widzenia odbywa się w pierwszych 4-6 miesiącach , później nieco wolnej do 2 roku życia , osiągając około 6-8 roku wartości zbliżone do oka osoby dorosłej.

Wydaje się , że korzystniejszym rozwiązaniem jest korekcja bezsoczewkowości  pooperacyjnej przy pomocy  twardych gazoprzepuszczalnych  soczewek kontaktowych  i wtórny wszczep IOL w późniejszym wieku.

Biorąc pod uwagę budowę gałki ocznej dziecka (stroma rogówka, średni stopień astygmatyzmu pooperacyjnego, mała średnica rogówki, wąska szpara z ciasno przylegającymi i napiętymi powiekami), jej ciągły rozwój, konieczność wieloletniego stosowania soczewek, bardzo dobre parametry fizyko-chemiczne ograniczające do minimum powstawanie powikłań, że są one łatwe do zakładania i zdejmowania oraz codziennej pielęgnacji, co jest bardzo ważne dla rodziców twarde gazoprzepuszczalne soczewki kontaktowe wydają się najlepszym wyborem do korekcji bezsoczewkowości u dzieci. 

Uzyskanie dobrej ostrości wzroku (0,7-1,0) z małym zakresem fuzji możliwe jest u wielu dzieci po zaćmie jednoocznej. Prawidłowy zakres fuzji wraz ze stereoskopią osiągają jedynie dzieci po zaćmie obuocznej. Tak doskonałe wyniki leczenia nie są możliwe u wszystkich dzieci (ok.35%) z różnych powodów. Wymaga  to bardzo dobrej współpracy lekarza okulisty z dzieckiem  i jego rodzicami oraz ogromnej cierpliwości i poświęcenia ze strony rodziców.                                                            

II. Krótkowzroczność 

Krótkowzroczność (myopia) jest schorzeniem okulistycznym, które coraz częściej  pojawia się wśród dzieci i młodzieży. Częstotliwość jej występowania  waha się w zależności od rasy i kraju pochodzenia, u rasy żółtej dochodzi do 80%, u rasy białej do 25-30% całej populacji dziecięcej. Przyczyny powstawania wady wzroku są złożone. Najczęściej jest ona uwarunkowana  genetycznie. Krótkowzroczność możemy podzielić umownie możemy na:

• krótkowzroczność osiową
• krótkowzroczność  spowodowaną stromą krzywizną rogówki
• krótkowzroczność akomodacyjną (tzw.szkolna)

Krótkowzroczność nie jest jedynie wadą wzroku. Bardzo często rozpoznajemy zeza towarzyszącego(heterotropia) zbieżnego lub rozbieżnego o małym kącie lub zeza ukrytego (heterophoria). Zawsze występują zaburzenia konwergencji i akomodacji oraz różnego stopnia osłabienia widzenia obuocznego. Najczęściej dotyczy to zmniejszenia zakresu fuzji konwergencyjnej i dywergencyjnej. Konieczne jest więc odpowiednie wyrównanie wady wzroku i prowadzenie ćwiczeń ortoptycznych oraz w niektórych przypadkach zachowawcze leczenie zeza.

Na genetycznie uwarunkowaną myopię spowodowaną nadmiernym wzrostem  gałki ocznej w osi przednio-tylnej  lub zbyt stromym ukształtowania powierzchni rogówki nie mamy wpływu. Krótkowzroczność akomodacyjna jest wynikiem nadmiernego napięcia akomodacyjnego mięśnia rzęskowego. Dysponujemy całą gamą odpowiednich ćwiczeń rozlużniających  skurcz akomodacji i w ten sposób możemy zmniejszyć postęp myopii lub go zahamować. W celu uzyskania ostrego widzenia konieczna jest korekcja wady przy pomocy okularów lub soczewek kontaktowych. Okulary niestety nasilają skurcz akomodacji. Z drugiej strony konieczne są do uzyskania dobrej ostrości wzroku dla  prawidłowego rozwoju widzenia obuocznego. Zdecydowanie lepszym rozwiązaniem jest zastosowanie soczewek kontaktowych. Soczewki kontaktowe mogą nosić nawet najmniejsze dzieci .Oczywiście są to specjalne przepuszczalne dla tlenu twarde soczewki kontaktowe najnowszej generacji (RGP-Boston II). Zapewniają one rogówce właściwy metabolizm .Będąc jakby zawieszone w filmie łzowym i poruszając  się z każdym mrugnięciem  zapewniają odpowiedni przepływ płynu łzowego pomiędzy rogówką a soczewką ,dostarczając niezbędnych składników łez do odżywiania powierzchni rogówki oraz usuwają produkty przemiany materii .Bardzo wysoka przepuszcalność tlenu przez soczewki RGP dostarcza niezbędną ilość tlenu do rogówki .

Zastosowanie soczewek szczególnie przy wyższej krótkowzroczności (powyżej –4,0Dsph) pozwala na uzyskanie lepszej ostrości wzroku poprzez powiększenie obrazu siatkówkowego i poszerzenie pola widzenia w porównaniu ze szkłami okularowymi. Istnieją doniesienia, że stosowanie soczewek  kontaktowych korekcyjnych u tych dzieci powoduje spowolnienie lub zahamowanie postępu wady.  Uważą się, że mechaniczny ucisk soczewki na zewnętrzne warstwy rogówki powoduje jej spłaszczenie i nieznaczne ścieńczenie w wyniku dehydratacji. Ponadto soczewka  działa obniżająco na ciśnienie wewnątrzgałkowe (jeden z czynników odpowiedzialnych za wzrost gałki ocznej) oraz wpływa na zmniejszenie akomodacji.

Najlepszym rozwiązaniem u dzieci jest założenie nocnych soczewek kontaktowych. Metoda ta nazwana jest ortokorekcją i została zapoczątkowana w latach sześćdziesiątych  przez okulistów z USA i Kanady.

Ortokorekcja jest skuteczną i odwracalną metodą korekcji krótkowzroczności. Leczenie polega na zmianie kształtu powierzchni  rogówki po zastosowaniu twardych gazoprzepuszczalnych soczewek kontaktowych o odwrotnej czterokrzywiznowej  geometrii zakładanych na noc. Ortosoczewka  składa się ze strefy krzywizny bazowej czyli centralnej  części  o średnicy 6,0-6,5 mm, strefy krzywizny odwrotnej o średnicy 0,6-1,0 mm, strefy krzywizny peryferyjnej o średnicy ponad  2,0-2,5 mmoraz strefy podniesienia krawędzi   0,6-0,9 um. Soczewka zbudowana jest z wysokogazoprzepuszczalnego materiału (high DK Boston material) uznanego jako bezpieczny  do noszenia nocnego przez organizację FDA) Proces doboru soczewek odbywa się na podstawie analizy mapy rogówki (komputerowy topograf rogówkowy), oceny refrakcji oka i  keratometrii (komputerowy  keratorefraktometr) oraz doboru odpowiedniej soczewki z zestawu próbnych ortosoczewek u dzieci.

Działanie soczewki polega na czasowej zmianie promieni  krzywizny rogówki, zwiększając ich wartośći czyli spłaszczając powierzchnię rogówki. Dzieje się tak podczas noszenia ortosoczewek w nocy.

Przez kilkanaście godzin po jej zdjęciu zmienione wartości krzywizny rogówki utrzymują się ,pozwalając widzieć ostro przez cały dzień.

Nadal trwają dyskusje dotyczące mechanizmu działania ortosoczewek. Istnieje hipoteza, że film łzowy znajdujący się pomiędzy rogówką a soczewką tworzy siły hydrauliczne, które powodują przemieszczenie  komórek nabłonka rogówki od centrum  ku obwodowi. Proces ten nosi nazwę redystrybucji nabłonka. Helen Swarbick twierdzi, że dochodzi w ten sposób do ścieńczenia grubości centralnej rogówki Potwierdzają  to także inni klinicyści Wiadomo że grubość nabłonka rogówki wynosi 50 mikronów. Możemy zatem przy pomocy tej metody skorygować krótkowzroczność  w zakresie od -1,0 do-5,0 Dsph i astygmatyzm nie większy niż  -1,5 Dcyl.

Ostatnie badania przy użyciu mikroskopu konfokalnego (Confoskan) wykazały także brak jakichkolwiek zmian anatomicznych zarówno w stromie rogówki jak i jej śródbłonku,p otwierdzając bezpieczeństwo stosowania ortosoczewek u dzieci.

Kluczową  jednak rolę w uzyskaniu dobrych efektów leczenia stanowi prawidłowo prowadzona rehabilitacja wzroku. Składają się na nią odpowiednie zaopatrzenie optyczne dziecka, oraz intensywna obturacja oka zdrowego w przypadkach zaćmy jednoocznej. Zez towarzyszący i oczopląs leczymy za pomocą odpowiednich metod zachowawczych i operacyjnych.

Po operacji zaćmy jednoocznej konieczne jest zasłanianie oka zdrowego około 90% czasu czuwania dziecka. Częste kontrole są potrzebne  w celu oceny poprawy ostrości wzroku ( co wiąże się z poprawą fiksacji oka) i  stopniowego zmniejszanie czasu zasłaniania. Po uzyskaniu zadowalającej ostrości wzroku przechodzimy do leczenia zeza i oczopląsu. Resztkową ambliopię leczymy równoczesnie przy pomocy metod  penalizacji  lub atropinizując zdrowe oko. W ten sposób pobudzane jest obwodowe widzenie obuoczne.

Choroba zezowa (zez zbieżny, rozbieżny, odchylenia pionowe i skośne) częściej występuje w przypadkach jednoocznej zaćmy, natomiast oczopląs towarzyszy najczęściej przypadkom obuocznym.

W celu wyrównania kąta zeza stosujemy okulary pryzmatyczne, łącznie z ćwiczeniami w hiperkorekcji pryzmatycznej (szczecińska metoda lokalizacyjna). Możemy także wykonać inj. toksyny botulinowej w celu zmniejszenia kąta zeza lub oczopląsu .Przy większych zezach powyżej 30PD konieczne jest wykonanie operacji na mięśniach zewnątrzgałkowych. Ćwiczenia pleoptyczno-ortoptyczne  prowadzimy jeszcze przez wiele lat nawet do 8-10 roku życia dziecka.

„Przegląd Okulistyczny” 2008, nr 1 (21), s. 1-2.