Lek. med. Małgorzata IWANEJKO

Katedra i Klinika Okulistyki UM we Wrocławiu

Złamanie rozprężające oczodołu

Problem międzydyscyplinarny.

W Polsce od kilku lat wzrasta liczba pacjentów po urazach czaszkowo – twarzowych, co powoduje, że ich rozpoznawanie, różnicowanie i leczenie ma istotne znaczenie praktyczne oraz wymaga kompleksowej współpracy lekarzy wielu specjalności. Błędne rozpoznanie i niewłaściwe leczenie tych urazów prowadzi do licznych zaburzeń w narządzie wzroku. Powikłania okulistyczne mogą prowadzić do trwałego kalectwa wyłączającego pacjentów z życia zawodowego a nawet społecznego. Głównym rodzajem uszkodzeń kości oczodołu jest złamanie jego ściany dolnej (złamanie typu rozprężającego ang. blow – out). Najczęstszą przyczyną złamań ścian oczodołu wśród dorosłych są pobicia, wypadki komunikacyjne i urazy doznane podczas uprawiania sportu, natomiast wśród dzieci: przypadkowe uderzenia w okolice oczodołu, np. podczas zabawy.

Urazy okolicy oczodołu mogą zaburzać podstawowe funkcje układu wzrokowego tj. statykę i dynamikę powiek, czynności dróg łzowych, ruchomość gałki ocznej, obuoczne widzenie. Z powodu uszkodzeń gałki ocznej i nerwu wzrokowego, złamania oczodołu mogą prowadzić do pogorszenia lub utraty widzenia. Należy pamiętać, że złamania ścian oczodołu często wchodzą w skład urazów wielonarządowych i często bywają stwierdzane i zaopatrywane nie tylko przez lekarzy okulistów, ale także lekarzy innych specjalności. Jednak każdy pacjent z uwagi na powyższe zagrożenia dla narządu wzroku powinien być dokładnie przebadany przez okulistę w jak najkrótszym czasie od urazu. Natomiast w celu ustalenia rozpoznania i leczenia złamania rozprężającego oczodołu konieczna jest współpraca chirurga szczękowego, radiologa i okulisty.     

Złamanie rozprężające oczodołu jest złamaniem dna, ściany przyśrodkowej lub ich obu, przy nienaruszonej ciągłości brzegu dolnego oczodołu. Złamanie blow–out  powstaje najczęściej w wyniku urazu tępym przedmiotem o średnicy większej niż 5 cm, np. przy uderzeniu pięścią lub piłką tenisową. Do głównych objawów złamania rozprężającego oczodołu należą:pourazowe podwójne widzenie (diplopia), zapadniecie gałki ocznej, zniesienie czucia w zakresie unerwienia nerwu podoczodołowego, ograniczenie ruchomości gałki ocznej zarówno czynnej jak i biernej, pourazowe zaburzenia widzenia.

Ponadto występują typowe okołogałkowe zmiany pourazowe: miejscowa tkliwość, wybroczyny krwawe, obrzęk, rzadziej okołooczodołowa odma podskórna (przy złamaniu ściany przyśrodkowej). Po urazie okolicy oczodołu może dodatkowo dojść do uszkodzenia oka, np. do wylewu krwi do komory przedniej, recesji kąta przesączania, uszkodzenia tęczówki, soczewki, pęknięcia naczyniówki, obrzęku siatkówki, krwotoków siatkówkowych i podsiatkówkowych, oderwania siatkówki od rąbka zębatego, odwarstwienia siatkówki, krwotoków do ciała szklistego, uszkodzenia nerwu wzrokowego i innych. Groźnym następstwem urazu powodującego złamanie rozprężające oczodołu może być pęknięcie gałki ocznej, co stanowi wskazanie do pilnej interwencji chirurgicznej.

Diplopia powstaje w następstwie zmiany położenia gałki ocznej oraz ograniczenia jej ruchomości z powodu zablokowania przepukliny tkanek oczodołowych w ognisku złamania. W szczelinie złamania najczęściej wklinowany jest tłuszcz oczodołowy, mięsień prosty dolny, mięsień skośny dolny. W części przypadków pourazowe podwójne widzenie wynika z upośledzenia ruchów gałki ocznej z powodu obrzęku lub/i krwiaka w obrębie oczodołu i może ustępować w ciągu pierwszych dwóch tygodni po urazie.

Diplopia może występować we wszystkich kierunkach spojrzenia. Najbardziej kłopotliwe dla chorych jest dwojenie na wprost i ku dołowi, gdyż w dużym stopniu ogranicza prawidłowe funkcjonowanie w życiu codziennym . Zapadnięcie gałki ocznej (enophthalmus), powstaje w wyniku wzrostu objętości oczodołu spowodowanego przemieszczeniem się odłamów kostnych i przesunięciem tkanek oczodołowych do zatoki szczękowej poprzez szczelinę złamania. Bezpośrednio po urazie enoftalmia może być niezauważalna z powodu obecności krwiaków lub/i obrzęków i może uwidocznić się w miarę ustępowania zmian pourazowych.

Złamaniu rozprężającemu dna oczodołu często towarzyszy niedoczulica podoczodołowa wynikająca z objęcia linią złamania kanału podoczodołowego w którym biegnie nerw o tej samej nazwie. Zniesienie czucia może być częściowe lub całkowite i obejmuje: policzek, dolną powiekę, boczną część nosa oraz górną wargę, górne dziąsła i zęby.

Pourazowe obniżenie ostrości wzroku polega na częściowej lub całkowitej utracie widzenia. Przyczyną w złamaniu rozprężającym  może być zagięcie nerwu wzrokowego przy dużej enoftalmii. Ponadto, obniżenie ostrości wzroku może być spowodowane uszkodzeniami oka powstałymi podczas urazu.

Rozpoznanie złamania rozprężającego oczodołu opiera się na obrazie klinicznym, wynikach badania okulistycznego i radiologicznego.

Badanie okulistyczne należy przeprowadzić bezpośrednio po urazie lub po pierwszym zgłoszeniu się pacjenta, a potem po dwóch tygodniach od urazu lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. W okresie pooperacyjnym kontrole należy wyznaczyć co miesiąc, przez rok lub do czasu ustąpienia podwójnego widzenia.

Okulistyczne badanie przedmiotowe obejmuje palpacyjne badanie okolicy oczodołu, porównanie czucia skóry policzka, powieki, dolnej, górnej wargi po obu stronach, ocenę drożności dróg łzowych, ocenę symetrii szpar powiekowych.

Badanie gałki ocznej polega na wykonaniu pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego, ostrości wzroku, ocenie reakcji źrenic na światło oraz przedniego i tylnego odcinka oka w lampie szczelinowej. Należy zbadać położenie gałek ocznych w osi strzałkowej (egzoftalmometr Herla), i w osi pionowej (różnica położenia refleksów rogówkowych), ruchomości gałek ocznych czynnej (w dziewięciu kierunkach patrzenia) i biernej (testem pociągania), ustalić zakres pourazowego podwójnego widzenia (ruchy oczu w dziewięciu pozycjach patrzenia, badanie na ekranie Hessa i na synoptoforze), ocenić pole widzenia (metodą konfrontacyjną i za pomocą perymetru),  W ustaleniu wskazań do leczenia operacyjnego największe znaczenie ma wynik testu biernej ruchomości gałki ocznej, zakres diplopii i stopień zapadnięcia gałki ocznej. Poza badaniem klinicznym i okulistycznym niezbędne do pełnej diagnostyki są badania radiologiczne, które wskazują dokładną lokalizację złamania, co umożliwia precyzyjne zaplanowanie zabiegu i ograniczenie jego rozległości.

W radiologicznej diagnostyce złamania blow-out maja zastosowanie: klasyczne badania radiologiczne, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i badania USG.

Podstawowym badaniem jest zdjęcie zatok obocznych nosa w projekcji Waterse’a , które pozwala wstępnie zidentyfikować miejsce urazu.

Tomografia komputerowa umożliwia dokładniejszą ocenę rozległości złamania oraz tkanek miękkich oczodołu. Przestrzenny obraz szczeliny złamania i pozycję odłamów kostnych dostarczają wtórne rekonstrukcje obrazowe badań TK- dwuwymiarowe (2C) i trójwymiarowe.

Badanie USG służy do oceny zmian pourazowych, na przykład krwiaków okołogałkowych .

Rezonans magnetyczny łączy zalety badania USG i tomografii komputerowej. Pozwala na dokładniejszą ocenę tkanek miękkich, mięśni gałkoruchowych, czy krwiaków pourazowych .

Złamanie rozprężające oczodołu należy różnicować z krwiakiem lub obrzękiem oczodołu bez złamania jego kości oraz z uszkodzeniem nerwów czaszkowych III, IV, VI zaopatrujących mięśnie wewnątrzgałkowe (3).

Leczenie operacyjne jest metodą z wyboru u chorych ze złamaniem rozprężającym oczodołu, a najkorzystniejszy okres na wykonanie zabiegu chirurgicznego to 7 – 14 dni po urazie. W tym czasie wycofują się następstwa urazu takie jak obrzęk tkanek, wybroczyny krwawe w obrębie oczodołu. Dopiero po ustąpieniu tych następstw można ostatecznie ocenić zakres diplopii, enoftalmii oraz określić stopień ograniczenia ruchomości gałki ocznej i ustalić wskazania do zabiegu operacyjnego. W okresie dwóch tygodni od urazu powikłania ze strony układu wzrokowego nie są jeszcze utrwalone a więc odwracalne. Przesunięcie zabiegu na późniejszy termin wiąże się z powstawaniem zrostów i zwłóknieniem wkleszczonych w szczelinę złamania tkanek. Odroczenie zabiegu ma uzasadnienie tylko u pacjentów, u których pourazowe podwójne widzenie szybko ustępuje i ponadto nie potwierdzono w badaniu radiologicznym złamania oczodołu.

Głównymi wskazaniami do zabiegu operacyjnego są zaburzenia ze strony układu wzrokowego w postaci utrzymującego się pourazowego podwójnego widzenia przy dodatnim teście biernej ruchomości gałki ocznej lub zapadnięcia gałki ocznej o więcej niż3 mm.

Zabieg chirurgiczny polega na uwolnieniu i odprowadzeniu uwięźniętych tkanek ze światła zatoki szczękowej do jamy oczodołowej i odbudowaniu ubytku kości oczodołu. W miejscu uszkodzenia przeprowadza się rekonstrukcję własnopochodnym przeszczepem kostnym (np. pobranym z kości pokrywy czaszki, najczęściej ciemieniowej lub z talerza kości biodrowej) lub materiałami kościozastępczymi najczęściej dzianinę polipropylenową. Cechuje ją duża wytrzymałość, sprężystość, łatwo uzyskuje odpowiedni kształt i niezbędną wielkość wszczepu. Duża zaletą dzianiny jest jej całkowita biozgodność z tkanką biorcy.

Powikłaniami w chirurgii złamań rozprężających oczodołu są: pogorszenie lub całkowita utrata widzenia, dwojenie, zbyt mała lub zbyt duża korekcja enophtalmii, retrakcja powieki dolnej, zakażenia tkanek oczodołu, wypadanie implantu, obniżenie czucia w zakresie unerwienia przez nerw podoczodołowy, zespół suchego oka.

Uzupełnieniem leczenia złamania rozprężającego oczodołu jest pooperacyjna rehabilitacja ortoptyczna. Powinna ona trwać do wyleczenia lub do jednego roku po zabiegu. Rehabilitacja polega na ćwiczeniach mięśni gałkoruchowych pod nadzorem ortoptysty i rozpoczyna się ją w czwartej dobie po zabiegu. W przypadkach, w których pierwotna rekonstrukcja oczodołu i rehabilitacja nie odniosły zamierzonego skutku, kieruje się pacjentów do zabiegów operacyjnych na mięśniach gałkoruchowych po trzech, czterech miesiącach od pierwszego zabiegu. W przypadku dalszego utrzymywania się diplopii wskazana jest korekcja pryzmatyczna za pomocą specjalnych okularów.

Podsumowując, należy jeszcze raz przypomnieć, że pacjenci ze złamaniem rozprężającym oczodołu wymagają współpracy chirurga szczękowego, okulisty i radiologa, ponieważ efekt końcowy leczenia zależy od ich współpracy w trakcie diagnostyki, leczenia oraz rehabilitacji. Błędne rozpoznanie i niewłaściwe leczenie złamań prowadzą do licznych powikłań w narządzie wzroku, które mogą prowadzić do trwałego kalectwa pacjenta, uniemożliwiając podjęcie pracy zawodowej a nawet powodując wyłączenie go z życia społecznego.

 „Przegląd Okulistyczny” 2009, nr 2 (29), s. 4.